LAM

LAM – Lymphangioléiomyomatose

LAM : c’est une maladie pulmonaire rare et orpheline.

Elle est caractérisée par la prolifération d’un certain type de cellules musculaires lisses entraînant la formation de kystes aériens dans les poumons, conduisant parfois à l’insuffisance respiratoire chronique.

Le terme lymphangioléiomyomatose vient de Lymphe (liquide circulant dans les vaisseaux lymphatiques et servant notamment au transport des graisses), Angio qui se réfère aux vaisseaux sanguins et léioMyo qui se réfère aux cellules des muscles lisses.

Mis à jour le 24 Septembre 2014

  • Signes cliniques :

Les manifestations sont principalement pulmonaires. La dyspnée (essoufflement) est un symptôme fréquent. D’abord présente à l’effort, et d’intensité variable, elle peut rester stable ou s’aggraver progressivement.

Le pneumothorax par rupture de kyste dans la plèvre représente le symptôme initial dans la moitié des cas. Il récidive fréquemment surtout au cours de la LAM. Les kystes pulmonaires altèrent progressivement le poumon normal et diminuent sa capacité à exercer sa fonction respiratoire. Les chylothorax représentant des pleurésies chyleuses (liquide d’aspect laiteux) sont assez fréquents et récidivants.

Les manifestations extra-pulmonaires sont liées à une atteinte lymphatique et une atteinte viscérale :

– Atteinte lymphatique : la prolifération musculaire atteint les vaisseaux lymphatiques essentiellement intra-thoraciques ou abdominaux. Les adénopathies abdominales sont fréquentes, généralement asymptomatiques, mais elles peuvent entraîner un blocage lymphatique avec développement d’ascite chyleuse.

– Atteinte viscérale : les angiomyolipomes sont des tumeurs rénales bénignes à composantes musculaire, vasculaire et graisseuse. Ils sont présents dans près de la moitié des cas. Généralement de petite taille, ils sont le plus souvent asymptomatiques, dépistés par tomodensitométrie. Ces lésions peuvent aussi être symptomatiques, par exemple hémorragie intra-abdominale grave survenant notamment en cas d’angiomyolipomes volumineux. Ils sont de plus en plus souvent traités par embolisation.

  • Diagnostic :

La biopsie pulmonaire, généralement obtenue par thoracoscopie vidéo-chirurgicale, permet un diagnostic de certitude. Un scanner thoracique caractéristique associé à une pleurésie chyleuse (ou une ascite chyleuse), ou à un angiomyolipome permet aussi de faire le diagnostic. Parfois le diagnostic est porté devant un scanner thoracique caractéristique et des signes cutanés ou neurologiques de sclérose tubéreuse de Bourneville.

Mis à jour le 24 Septembre 2014

  • Traitement curatif :

Aucun traitement spécifique de la maladie n’existe.

On a suspecté une responsabilité des hormones féminines dans le déclenchement ou le développement de la maladie. Différentes thérapeutiques hormonales ont ainsi pu être tentées, mais il n’y a finalement aucune preuve de l’efficacité de ces traitements hormonaux qui ne sont pas conseillés. Plus récemment, il a été montré que le sirolimus (inhiteur de mTOR habituellement utilisé comme immunosuppresseur en transplantation d’organe) améliore partiellement la fonction pulmonaire dans la LAM et parfois les angiomyolipomes et les manifestations lymphatiques de la maladie ; le sirolimus est parfois proposé dans les centres spécialisés aux femmes chez qui la maladie progresse rapidement mais au prix d’effets secondaires qui limitent son utilisation.

Les différentes manifestations de la maladie sont de mieux en mieux prises en charge :

– Les pneumothorax peuvent être traités par drainage et chirurgie dans les cas récidivants et/ou graves (en évitant si possible la pleurectomie chirurgicale).
– Les chylothorax (pleurésies riches en graisse) par un traitement diététique pauvre en graisses.
– Les angiomyolipomes rénaux (tumeurs bénignes associées à la LAM, pouvant grossir et se rompre en entraînant une hémorragie) sont maintenant traités par radiologie interventionnelle (embolisation) le plus souvent, ou par chirurgie conservatrice (ce qui enlève seulement la tumeur bénigne).

Pour les formes avancées de la maladie, outre l’oxygénothérapie, le seul traitement reste la transplantation pulmonaire, en particulier chez les femmes jeunes. La transplantation pulmonaire reste délicate, avec des résultats encore imparfaits (de l’ordre de 60% de survie deux à trois ans après).

  • Traitement préventif (hygiène et condition de vie) :

Il est conseillé de vivre le plus « normalement » possible, en conservant ses activités. Une activité physique est recommandée, sous contrôle médical. La réhabilitation à l’effort est conseillée en cas d’insuffisance respiratoire.
Un suivi régulier (plus ou moins rapproché en fonction de l’évolution) est recommandé avec scanners, EFR et gaz du sang. Un scanner abdominal à intervalles réguliers est recommandé afin de vérifier la présence éventuelle d’angiomyolipomes rénaux ou de surveiller leur évolution.

Voyage en avion :
Les voyages en avion peuvent favoriser la survenue d’un pneumothorax ou sa récidive, ou l’aggravation d’un petit pneumothorax pré-existant, par variation de la pression atmosphérique. La possibilité de prendre l’avion ou non dépend de la condition respiratoire des patientes. Dans tous les cas il est conseillé aux patientes de prendre l’avis du pneumologue avant un éventuel voyage en avion.

Mis à jour le 24 Septembre 2014

Entretien avec le Pr Jean-François Cordier, Centre de référence des maladies orphelines pulmonaires, Lyon.

« La recherche est très active dans la LAM. La recherche clinique d’abord, pour comprendre les manifestations de la maladie, en améliorer le diagnostic et la prise en charge pratique. La recherche biopathologique, qui a permis de découvrir des anomalies de gènes (TSC) et de mieux connaître les nombreuses anomalies biologiques qui aboutiront au développement des kystes, progresse également, principalement aux Etats-Unis. Un médicament, la rapamycine, est actuellement à l’étude : il pourrait bloquer la prolifération des cellules musculaires lisses qui est l’élément pathologique de la maladie. »

Mis à jour le 24 Septembre 2014

  • Epidémiologie

La LAM survient exclusivement chez la femme, et plus particulièrement en âge de procréer. L’âge moyen de survenue est de 35 ans. Le délai moyen entre les premiers symptômes et le diagnostic est de 3 ans.
Dans 10 % des cas, la maladie est découverte de façon tardive, après la ménopause. Le nombre minimum de patientes atteintes de la LAM a été estimé à 2,6 cas pour un million chez les femmes de 20 à 69 ans.
En France, on a recensé environ 150 cas.
La LAM peut survenir de façon isolée (LAM « sporadique ») ou être associée à une maladie génétique, la sclérose tubéreuse de Bourneville.

  • Anatomie et physiopathologie

L’évolution de la maladie est très variable. Chez certaines patientes, la fonction respiratoire reste stable sur des périodes très longues. Chez d’autres, elle s’aggrave plus rapidement, en quelques années. La limitation est expiratoire avec une difficulté à expirer rapidement l’air contenu dans les poumons (on parle d’insuffisance respiratoire obstructive).

A travers les différentes études, il semble se dégager schématiquement trois sous-groupes de patientes dont l’évolution paraît différente : certaines pourraient présenter une évolution rapide vers l’insuffisance respiratoire chronique en quelques années ; une majorité évoluerait sur un mode moins rapide, et une minorité, parfois diagnostiquées à la ménopause, pourrait présenter des formes très lentement évolutives.

La maternité a longtemps été déconseillée car des aggravations de la LAM pulmonaire ont été observées lors de grossesses. Aujourd’hui, la grossesse est considérée comme possible dans de nombreux cas mais cela doit être discuté préalablement au projet de grossesse. La maladie n’est pas transmissible à l’enfant.

On a dit dans le passé que l’espérance de vie ou le délai jusqu’à la nécessité d’une transplantation pulmonaire était de dix ans. Ce pronostic ne correspond pas à la réalité actuelle. Certaines femmes vivent en effet avec cette maladie depuis plus de vingt ans. Ces résultats plus optimistes pourraient être liés à un diagnostic plus précoce (grâce au scanner haute résolution et/ou à la biopsie pulmonaire lors de traitement chirurgical pour pneumothorax chez la femme jeune), mais aussi à une amélioration de la prise en charge générale.

Mis à jour le 24 Septembre 2014

Corine Durand, 41 ans, atteinte de lymphangioléiomyomatose

« En avril 1995, j’étais enceinte d’un peu plus de sept mois. Tout allait bien. Et là, j’ai fait un pneumothorax. J’ai été placée en réanimation médicale pendant 4 semaines. Puis, on a déclenché mon accouchement. Le pneumothorax s’était résorbé entre temps. Rien de très inquiétant jusque là. Mais, un mois et demi après, j’ai développé un chylothorax. On m’a fait une biopsie. C’est là que j’ai appris que j’avais une lymphangioléiomyomatose.

A l’époque, on m’a parlé d’une espérance de vie de 10 ans. Et ensuite ? Plusieurs séjours à l’hôpital pour des récidives de chylothorax. J’ai eu une pleurectomie. Trois ans plus tard, j’ai subi une longue hospitalisation à la suite d’un pneumothorax. Les médecins ont commencé à me parler de transplantation. Mon souffle se dégradait. J’ai dû cesser de travailler.
Or, j’aimais beaucoup mon métier.

A cela, s’ajoutent des difficultés psychologiques : les « mais tu n’as pas l’air malade » de l’entourage, l’obligation de réexpliquer, de redire les choses. Sans oublier le fait que dans notre société, on n’existe plus socialement quand on ne travaille pas. Au quotidien, l’insuffisance respiratoire représente une souffrance de tous les instants.
Chaque geste engendre un mal-être physique. Et personne ne comprend.

Pendant des années, j’ai lutté au détriment de mon corps et refusé l’oxygénothérapie. Mon VEMS se dégradait, ma capacité respiratoire également. A l’été 2004, le médecin a diagnostiqué une insuffisance cardiaque et j’ai été obligée d’accepter l’oxygène. J’ai passé un bilan pré-greffe et été inscrite sur liste d’attente. En décembre 2004, j’ai subi une transplantation pulmonaire d’un seul poumon. J’ai retrouvé une vie normale, même si la maladie est toujours présente. Le traitement anti-rejet a des effets secondaires non négligeables. J’ai eu beaucoup de mal pour me reconstruire socialement. J’ai trouvé mon équilibre avec l’association. L’expérience des autres m’a beaucoup servie. »

Propos recueillis par Anne-Sophie Glover-Bondeau

Mis à jour le 24 Septembre 2014

Merci au Professeur Jean-François CORDIER et au Pr Vincent COTTIN pour avoir relu et validé cet article.

Sources :
– Association FLAM

www.orpha.net

– Cottin V, Archer F, Khouatra C, Lazor R, Cordier JF. Lymphangioléiomyomatose. Presse Med 2010 ;39(1):116-25.

Lettre du Souffle:

Télécharger la Lettre du Souffle n°45

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Mis à jour le 24 Septembre 2014