Maladies respiratoires

La mucoviscidose (ou fibrose kystique du pancréas)

 

 

 

Le mot mucoviscidose vient des mots mucus et viscosité. Les anglo-saxons utilisent le terme de « Cystic fibrosis » ; les Canadiens, fibrose kystique ( du pancréas). La mucoviscidose est la maladie génétique grave la plus fréquente de l’enfance. Evolutive, elle est transmise simultanément par les deux parents (transmission autosomique récessive).
 Il s’agit d’une exocrinopathie généralisée qui touche les glandes séreuses et les glandes à sécrétion séreuse. Sont concernés l’appareil respiratoire, le tube digestif et ses annexes (pancréas, foie, voies biliaires) mais aussi les glandes sudoripares et le tractus génital. Cela se traduit par des troubles digestifs (insuffisance pancréatique) et respiratoires.

 

 

La fréquence de la maladie est de 1 cas pour 3500 à 4000 naissances, avec des disparités régionales importantes (Ile-de-France, Bretagne où 1 adulte sur 20 est porteur du gène, Provence-Alpes-Côte d’Azur). En France, on compte environ 6000 malades ; 1 personne sur 30 est porteuse du gène, soit environ 2 000 000 d’individus.

L’espérance de vie se situe aujourd’hui à plus de 39 ans (elle a augmenté de 10 ans depuis 1995) pour les patients bénéficiant d’une prise en charge adaptée dans des centres spécialisés.
Le dépistage néonatal est systématique depuis 2002, ce qui permet une prise en charge précoce.
Cette pathologie touche presque exclusivement les individus de race blanche, rarement ceux de race noire et exceptionnellement ceux de race jaune.

 

 

La mucoviscidose est une maladie dont le gène responsable est porté par le bras long du 7ème chromosome. L’anomalie entraîne l’absence ou le dysfonctionnement d’une protéine (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator (CFTR) fondamentale pour l’hydratation des sécrétions.

L’anomalie de CFTR entraîne un défaut de perméabilité des cellules épithéliales sécrétoires. Les sécrétions sont anormalement déshydratées et visqueuses, notamment au niveau du poumon et du pancréas. Au niveau de l’appareil génital également : les hommes atteints sont très souvent inféconds (atrophie ou hypoplasie des voies excrétrices des spermatozoïdes) ; on note une hypofertilité chez la femme par augmentation de la viscosité de la glaire cervicale (la pénétration du sperme au niveau du col de l’utérus est gênée à cause d’un épaississement de la glaire cervicale).

La mucoviscidose est une atteinte des glandes exocrines (où les sécrétions s’extériorisent dans le tube digestif, les voies respiratoires, la peau…) Dans la mucoviscidose, les glandes produisent une quantité anormale d’un mucus visqueux qui bouche les canaux excréteurs et entraîne parfois la formation de kystes.

La mucoviscidose se révèle plus ou moins tôt. Aussi, on peut évoquer plusieurs formes : formes néonatales, formes qui se révèlent au cours de la première année et formes tardives. Les formes néonatales ne représentent que 5 à 10% des cas de mucoviscidose alors que les formes révélées au cours de la première année représentent 80% des cas.

L’évolutivité de la maladie dépend de chaque patient ; pour mesurer cette évolutivité, on utilise en général :

- les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)
- le dosage pondéral des gammaglobulines sériques, témoignant de l’importance de la suppuration bronchique
- le score de Shwachman, prenant en compte des aspects fonctionnels, respiratoires, nutritionnels et radiologiques.

L’évolution à long terme se fait par poussées conditionnées habituellement par des surinfections virales, mycosiques ou bactériennes, toux de plus en plus fréquente, productive, crachats abondants, dyspnée permanente, cyanose, épuisement, encombrement respiratoire avec fièvre et hémoptysies, dénutrition…

 

Les poumons sont normaux à la naissance mais une obstruction des voies aériennes périphériques puis centrales se développe rapidement, alors que surviennent des infections broncho-pulmonaires répétées. En effet, le mucus bronchique ne remplit plus sa fonction de drainage, ce qui entraîne une obstruction favorisant les infections responsables progressivement de lésions broncho-pulmonaires irréversibles.

 

 

Atteinte du pancréas
85% des malades présentent une insuffisance pancréatique externe secondaire à une obstruction des canaux pancréatiques.
Le défaut de production d’enzymes pancréatiques, retrouvé chez 85% des malades se manifeste par une malabsorption des graisses et des protéines entraînant diarrhées chroniques et douleurs abdominales. Ce défaut de digestion des graisses entraîne un déficit en acides gras essentiels et en vitamines liposolubles, notamment les vitamines A, D, E et K.
La dégénérescence du tissu pancréatique finit par retentir sur la sécrétion endocrine, se traduisant par une intolérance au glucose pouvant évoluer jusqu’au diabète insulino dépendant. La fréquence du diabète augmente avec l’âge : 13% des malades en sont atteints à 20 ans et 50% à 30 ans.

 

 

· ORL : rhinites, sinusites chroniques et polyposes naso-sinusiennes dont la fréquence augmente avec l’âge.
· Rhumatologiques : arthrite, ostéoporose et douleurs vertébrales liées aux troubles statiques.
· Intestinales : iléus méconial qui affecte environ 18% des nouveaux-nés, reflux gastro-oesophagien et épisodes d’occlusion intestinale distale avec douleurs et distensions abdominales. Le transit intestinal est souvent 2 à 3 fois plus long chez le sujet mucoviscidosique.
· Manifestations hépatiques : stéatose et dans les formes les plus évoluées, une cirhose biliaire, rencontrée chez environ 5% des adultes et qui peut se compliquer d’hypertension portale et d’insuffisance hépato-cellulaire.
· Manifestations biliaires : elles ont une incidence croissante avec l’âge. Elles incluent des anomalies morphologiques de la vésicule biliaire, notamment microvésicule, et des lithiases vésiculaires parfois symptomatiques.

 

 

- Dépistage néonatal : effectué par dosage de la trypsine (enzyme pancréatique déficiente dans la maladie). Si le résultat du test est douteux, un examen génétique est pratiqué : si la mutation est retrouvée sur le gène CFTR, un test à la sueur sera demandé mais pas avant plusieurs semaines après la naissance, la sueur étant très difficile à recueillir chez un nourrisson.

 

- Test dit « de la sueur », positif dans 98% des cas de mucoviscidose : les patients atteints de mucoviscidose présentent une anomalie de la sueur exocrine (c’est le Professeur Di Sant’Agnese qui l’a découvert en 1953 et qui a mis au point le test à la sueur). Ce test consiste à doser la teneur en chlore et en sodium de la sueur. Le recueil de celle-ci s’effectue après avoir placé sur un avant-bras une électrode dont la stimulation provoque la sudation. Cet examen, indolore, dure quelques minutes. Les taux de chlore et de sodium sont supérieurs à 60mmol/l (millimoles par litre) chez les malades (les taux normaux de chlore et de sodium sont inférieurs à 40mmol/l. Ce test doit être positif deux fois pour pouvoir affirmer le diagnostic.

Devant un tableau clinique, le diagnostic de mucoviscidose peut être porté. Ce diagnostic sera entériné par un test de la sueur.

 

Signes cliniques évocateurs :

- Chez le nouveau-né : occlusion, détresse respiratoire, ictère prolongé.
- Chez le nourrisson : diarrhées chroniques, retard pondéral, infections chroniques respiratoires.
- Dans l’ enfance : diabète, bronchopathie chronique, prolapsus rectal.
- Chez l’adolescent ou l’adulte : retard pubertaire, stérilité masculine, diabète, bronchopathie chronique.

 

 

Les tableaux cliniques varient selon l’âge et, pour chaque âge, selon l’expression phénotypique des anomalies génétiques. Dans la grande majorité des cas, l’atteinte pulmonaire est au premier plan.

 

A côté des formes « classiques » de la maladie, on insiste ces dernières années sur l’existence de formes mineures. On désigne ainsi d’une part les formes cliniques dont les manifestations, multi-organiques, sont d’intensité modérée et d’autre part les formes où le tableau clinique est dominé par l’atteinte d’un organe : atteinte pulmonaire apparemment isolée se traduisant par des dilatations des bronches diffuses, aspergillose broncho-pulmonaire allergique ou malabsorption intestinale. Plus récemment, a été mise en évidence une association entre certains états pathologiques et des mutations du gène CFTR. C’est le cas en particulier de l’absence congénitale des canaux déférents et de la pancréatite chronique idiopathique. Les mutations retrouvées sont souvent inhabituelles et la plupart des malades présentant ces affections n’ont et n’auront aucune autre manifestation entrant dans le cadre d’une mucoviscidose. Les considérer comme atteints de mucoviscidose, même de forme « variante », n’est pas accepté par tous (Source : Pr Gérard Huchon, pneumologie et réanimation, Hôtel Dieu in "Pneumologie, Collection Pour le praticien, ).

 

 

Les traitements sont uniquement symptomatiques, encore actuellement (ils ne guérissent pas), à vie et contraignants. Ils sont variables suivant l’âge et la gravité.
La qualité des soins repose sur une collaboration permanente entre médecin traitant, équipe paramédicale (kinésithérapeute, infirmière) et les centres spécialisés.

 

Kinésithérapie respiratoire au moins quotidienne, qui permet d’assurer le drainage des sécrétions bronchiques, notamment par les techniques d’augmentation du flux respiratoire, qui doivent être adaptées à l’âge de l’enfant : d’abord passive chez les nourrissons, elle devient active chez l’enfant puis, chez l’adolescent et l’adulte, la kinésithérapie évolue vers les techniques d’auto-drainage.

Indispensable lors des poussées infectieuses où elle doit être adaptée au germe en cause. Les cures d’antibiotiques améliorent de façon immédiate et indéniable l’état clinique des patients. Dès lors que l’infection à pyocyanique est chronique, des cures trimestrielles peuvent être mises en route et non plus uniquement sur la seule exacerbation des signes respiratoires. Le bénéfice tiré des cures intraveineuses semble renforcé par une antibiothérapie administrée à domicile par voie d’aérosols (Colimycine ou Tobramycine).

 

Auparavant, le régime alimentaire classique proposé était hyperprotidique, pauvre en graisses. Il se voulait hypercalorique mais les 130 à 140% des apports recommandés pour l’âge étaient rarement obtenus. L’apparition d’extraits pancréatiques en microsphères gastro-protégées, hautement concentrées en lipase est venue bouleverser ces données, en permettant une diminution franche de la stéatorée. Le régime doit être hypercalorique et hyperprotidique. Les posologies d’extraits pancréatiques doivent être adaptés par les malades eux-mêmes en fonction de leur repas. En cas de dénutrition et d’échec des supplémentations orales hypercaloriques, on met en place une nutrition parentérale (par perfusion) ou entérale (par sonde naso-gastrique ou par gastrostomie) Une supplémentation en vitamines et en oligoéléments (zinc, sélénium) doit être assurée, ainsi qu’un apport de sel en cas de forte chaleur ou de fièvre.

 

 

 

Greffe

La greffe pulmonaire est l’ultime recours pour les malades présentant une insuffisance respiratoire avancée.
On a débuté il y a 20 ans par la greffe cœur-poumons.. Dans cette technique, on remplace le bloc « cœur-poumons » du patient par celui du donneur. Le cœur du patient qui est en général sain  peut être greffé sur un malade en attente de greffe cardiaque. A cette technique, on a substitué la greffe pulmonaire avec ses différentes possibilités dont la greffe bi-pulmonaire séquentielle qui remplace les deux poumons un à un. L’indication mucoviscidose représente 2/3 des patients jeunes subissant actuellement ce type de transplantation.
La principale complication à moyen et long terme est le rejet chronique de la greffe pulmonaire, qui se caractérise par un bronchiolite oblitérante.

 

La transplantation hépatique est une solution thérapeutique proposée chez les patients atteints de mucoviscidose présentant une insuffisance hépatique terminale.

 

Après une greffe, le patient doit recevoir un traitement immunosuppresseur à vie.

 

 

 

 

Les patients  atteints de mucoviscidose doivent éviter les atmosphères polluées, notamment celles polluées par la fumée de tabac.

Ils doivent aussi ne pas être en contact avec les malades ayant la même pathologie. Et faire attention aux eaux stagnantes (le germe pyocyanique s’y développant). Se laver régulièrement les main, en particulier avant et après avoir fait son aérosol et veiller à ce que l’entourage le fasse aussi.

Les vaccinations contre l’hépatite, la grippe, le pneumocoque doivent être effectuées en plus des vaccinations habituelles.

 

Il est largement démontré que la plupart des malades peuvent tirer un bénéfice du sport, tant physique que psychologique. Le médecin doit d’abord fixer les limites en s’aidant au besoin des épreuves d’effort. Dans cette appréciation, le kinésithérapeute peut apporter de précieux éléments, dans la mesure où il est quotidiennement en contact avec son patient.

Encourager l’exercice aérobique (natation, course, vélo, randonnée, roller) permet de travailler en endurance les poumons et le cœur. La plongée sous-marine est interdite. La natation en piscine est un bon sport, à condition de respecter des principes simples d’hygiène (attention au pédiluve, se sécher les cheveux avant de sortir). La moyenne montagne est recommandée. Le trampoline est très utilisé par les Nordiques.

 

Actuellement, 30 à 40% des personnes atteintes de mucoviscidose sont des adultes. Ce qui pose le problème du désir d’enfant.

Les hommes atteints de mucoviscidose sont très souvent inféconds (de 95% à 98% selon les estimations). Une absence ou une atrophie des canaux déférents ne permet pas aux spermatozoïdes de rejoindre l’urètre. L’existence de spermatozoïdes au niveau du testicule permet d’envisager dans certains cas une fécondation in vitro, en prélevant des spermatozoïdes. La mise au point de cette technique est récente, pas pratiquée partout. En outre, les démarches sont très longues. Les premiers résultats sont encourageants et plusieurs grossesses ont été obtenues de cette façon. Il est possible sinon de recourir à l’insémination artificielle par donneur anonyme.

Les femmes, elles, ne présentent pas de stérilité. Tout au plus peut-on dire que la fertilité de la femme atteinte de mucoviscidose semble réduite par rapport à celle des femmes de la population générale. Cependant, cette notion pourrait devenir obsolète  car des auteurs rapportent que jusqu’à 75% des femmes malades conçoivent un enfant sans problèmes. Une possible explication ? On assiste à une amélioration des traitements respiratoires et nutritionnels, ce qui fait que les femmes atteintes sont de plus en plus en forme.
Si la femme rencontre des difficultés pour avoir un enfant, une insémination intra-utérine voire une fécondation in vitro peuvent être envisagées.

 

Les problèmes physiologiques engendrés par la grossesse peuvent être d’ordre respiratoire, cardio-vasculaire et métabolique. Une femme atteinte qui présente une fonction respiratoire conservée (VEMS >70%) supporte bien les exigences physiologiques de la grossesse. A l’inverse, une femme présentant une fonction respiratoire altérée (VEMS <50%) peut mettre en danger sa vie et celle du fœtus. Une attention particulière doit être portée à l’état nutritionnel de la femme enceinte atteinte de mucoviscidose. Planifier la grossesse avec son médecin permet que celle-ci se passe dans les meilleures conditions
Les enfants nés de mère atteinte sont porteurs d’une mutation sur le gène CFTR. Comme il existe dans la population caucasienne (européenne) 1 porteur sain sur 25, le risque théorique pour l’enfant d’avoir une mucoviscidose est de 2%, lié au risque que son père soit porteur sain et lui transmette une autre mutation du gène CFTR. Il est possible de réaliser un conseil génétique, voire un diagnostique prénatal ou pré-implantatoire si le couple a un risque de 50 ou 25%.

 

 

ASGB

Merci au Professeur Gérard Lenoir, chef de service à l’hôpital Necker-Enfants malades pour avoir relu et validé cet article.

 

- Association Vaincre la Mucoviscidose,
- Association Mucoviscidose ABCF, 
- Barthe, Joël, Pneumokinésithérapie, Doin Editions, Paris, 1990.
- Association belge contre la mucoviscidose