Maladies respiratoires

 

 

La sarcoïdose est une maladie inflammatoire qui se situe à la limite des critères définissant une maladie orpheline.

 

 

 

Maladie inflammatoire granulomateuse diffuse (elle est caractérisée par la présence de petites zones de tissu inflammatoire appelés « granulomes »), dont l’étiologie reste inconnue, même si différentes hypothèses ont été évoquées, en particulier une prédisposition génétique et/ou certains facteurs environnementaux voire la possibilité d’agents transmissibles.

 

 

Cette maladie est rare. Son incidence annuelle est estimée en France à 10 à 30 pour 100 000 habitants. Elle touche surtout les sujets âgés de 20 à 40 ans. Les femmes sont cependant plus touchées après la ménopause. La sarcoïdose est trois à dix fois plus fréquente chez les sujets à peau noire que chez ceux à peau blanche (prédisposition génétique). Elle est aussi plus sévère chez les noirs africains et américains et après 40 ans. C’est une des rares maladies respiratoires qui soient moins fréquente chez les fumeurs que chez les non-fumeurs. La sarcoïdose n’est pas contagieuse dans les conditions normales de vie ; il n’y a pas à ce jour de cas transmis durant une grossesse ou un accouchement ; les cas familiaux restent relativement rares.

 

 

Dans 1/3 des cas, la découverte est fortuite, à l’occasion d’une radiographie pulmonaire. Dans 20% des cas, elle est découverte devant une anomalie fonctionnelle respiratoire. Une toux persistante est un symptôme fréquent (30% des cas). La sarcoïdose peut aussi être mise en évidence et diagnostiquée à l’occasion de manifestations cliniques extra-thoraciques, notamment cutanées dans 10 à 35% des cas. Parfois, elle est révélée par des signes généraux.
Trois grandes formes sont possibles : intra-thoracique pure dans 40% des cas, intra et extra thoracique dans 40% des cas, et extra-thoracique pure pour les 20% restants. La sarcoïdose est mortelle dans 0,5 et 5% des cas. Les causes principales de décès sont les atteintes respiratoires : insuffisance respiratoire, CPC, hémoptysie massive par greffe aspergillaire, localisations cardiaques et cérébrales.
Dans au moins la moitié des cas, une guérison est obtenue spontanément dans un délai variable, souvent avant deux ans. Le diagnostic de guérison repose sur la disparition des anomalies cliniques, radiographiques et biologiques. Compte tenu de l’absence de critère pronostique infaillible, la surveillance est nécessaire jusqu’à la guérison pour ne pas manquer une poussée évolutive dans un site initialement atteint ou une autre localisation.

 

Symptômes généraux :

- Sentiment de malaise général
- Fatigue chronique
- Perte d’appétit et parfois de poids
- Parfois présence de fièvre
- Sueurs nocturnes

 

Symptômes liés à l’atteinte d’une région particulière :

 

• Atteintes pulmonaires : les signes de la sarcoïdose médiastino-pulmonaire sont rares. S’ils existent, ils se présentent sous la forme d’une dyspnée d’effort et d’une toux sèche. Une toux persistante est un symptôme fréquent (30% des cas). Plus rarement, la présence de sibilances est associée à une atteinte bronchique marquée, responsable d’un syndrome ventilatoire obstructif. Les râles crépitants sont notés dans 15% des cas avec atteinte pulmonaire radiographique.

 

• Atteintes cutanées : Lésions spécifiques observées dans 10 à 35% des cas. Ce sont des sarcoïdes (nodules de la peau constitué par un infiltrat de cellules conjonctives particulières et de cellules lymphoïdes, qui rappelle celui du nodule tuberculeux) à petits ou gros nodules. Elles sont surtout présentes sur la face et au thorax. D’autre lésions cutanées peuvent exister : érythème noueux (nouures fermes, douloureuses, siégeant le plus souvent dans les régions prétibiales et aux genoux par exemple ; lupus pernio : lésions en placards rouges ou violacés de la face.

 

 

• Atteintes neurologiques : représentent 3 à 5% des observations. Il peut s’agir d’une atteinte des nerfs crâniens avec notamment une paralysie faciale ; une atteinte du nerf optique ou de la 8ème paire cranienne. Il peut aussi s’agir d’atteintes du système nerveux central.

• Atteintes cardiaques : les manifestations cliniques sont rares mais l’électrocardiogramme est en général perturbé.

 

•Atteintes hépato-spléniques : il existe une hépatomégalie (augmentation du volume du foie) dans 10% des cas, une splénomégalie (augmentation du volume de la rate) dans 15% des cas.

 

• Atteintes gastro-intestinales : elles sont exceptionnelles. Elles peuvent être responsables de syndromes douloureux abdominaux et d’hémorragie entre autres. Les localisations du côlon et de l’intestin grêle sont exceptionnelles.

 

• Atteinte salivaire : tuméfaction des glandes salivaires (parotide, sous-maxillite) et lacrymales (syndrome sec) formant le syndrome de Mikulicz.

 

• Autres atteintes possibles : tous les organes peuvent être atteints par le processus granulomateux (ORL : l’atteinte nasosinusienne est observée chez 2 à 18% des patients ; musculaire..).

 

 

Faute de cause identifiable et de test infaillible et compte tenu de la diversité d’expression de la maladie, le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments diagnostiques positifs et négatifs :

- Tableau radioclinique et biologique évocateur ou compatible
- Mise en évidence de lésions granulomateuses tuberculoïdes sans nécrose
- Exclusion des autres possibilités diagnostiques, notamment tuberculose.

 

Examens réalisés :

 

♦ Radiographie thoracique
Examen particulièrement utile en cas de sarcoïdose. Anormale dans 80 à 90% des cas, elle va contribuer à orienter le diagnostic, à suivre par la suite l’évolution spontanée ou sous traitement. Plusieurs classifications en stades ou types ont été proposées :
- Stade 0 : radio normale
- Stade 1 : adénopathies intrathoraciques isolées (adénopathies : nom générique des diverses affections des ganglions lymphatiques)
- Stade 2 : adénopathies et pneumopathie interstitielle diffuse
- Stade 3 : pneumopathie interstitielle diffuse seule
- Stade 4 : pneumopathie interstitielle diffuse et fibrose pulmonaire (épaississement cicatriciel ou généralisé du tissu pulmonaire, et plus spécialement de la membrane des alvéoles, rendant alors difficiles des échanges gazeux entre l’air et le sang).

 

♦Endoscopie bronchique (ou fibroscopie bronchique) et lavage broncho-aléolaire (LBA)

L’endoscopie ou fibroscopie bronchique a une place diagnostique primordiale. Elle permet l’examen macroscopique des bronches, la réalisation de prélèvements biopsiques bronchiques, voire transbronchiques et la réalisation d’une numération et d’une recherche mycobactériologique sur le liquide de lavage broncho-alvéolaire. Les biopsies sous fibroscope sont très rentables. Elles permettent en effet de révéler dans 60 à 80% des cas la nature granulomateuse de la maladie. Une alvéolite lymphocitaire est mise en évidence chez 80% des malades. Dans 10 à 20% des cas, des anomalies bronchiques microscopiques sont visibles.

Définition alvéolite : inflammation des alvéoles pulmonaires.

NFP et VS sont normales. Exceptionnellement une anémie ou une thrombopénie, de mécanisme auto-immun ou par hypersplénisme sont retrouvées.
Une hypercalciurie est présente dans 40% des cas, associée à une hypercalcémie dans 10% des cas.
Il existe une hyperglobulinémie dans 50% des cas. Les perturbations du bilan hépatique sont une cholestase et/ou une cytolyse modérées chez 20% des patients.
L’activité sérique de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) est élevée dans 2/3 des cas. Cette élévation est évocatrice mais non spécifique ; elle peut s’observer au cours d’autres affections dont les granulomatoses.
Les troubles du métabolisme calcique, l'ECA et l'hyperglobulinémie sont les marqueurs d'évolutivité de la maladie.

 

♦ Examen histopathologique

Une preuve histologique est requise pour établir le diagnostic de sarcoïdose, en l’absence de tableau clinique caractéristique. Une biopsie est intéressante pour le diagnostic. Le site à biopsier dépend de la présentation clinique et des organes les plus probablement affectés par la présence de granulomes. En l’absence de localisations cutanées ou ganglionnaires très évidentes, l’examen le plus utile pour la mise en évidence des lésions histologiques caractéristiques est la fibroscopie bronchique avec biopsie bronchique.

 

Le principal est la tuberculose. Les autres diagnostics différentiels sont essentiellement les lymphomes (maladies du sang) et la bérylliose pulmonaire chronique, maladie d’origine professionnelle (inhalation de béryllium : métal dur et léger utilisé dans les alliages)) et touchant des individus génétiquement prédisposés : cette maladie, très rare, reproduit une sarcoïdose dont la cause est connue.

 

 

Chez environ un malade sur deux, un traitement est nécessaire, soit d’emblée, soit dans un deuxième temps du fait d’une évolution défavorable. Le seul traitement ayant montré une efficacité actuellement est la corticothérapie. Elle est la plus constamment efficace, apporte les meilleures rémissions et dans les meilleures délais. Il n’y a pas de schéma universel de traitement. L’un d’entre eux consiste à donner sur les 3 premiers mois un traitement d’attaque à une dose de 0,5 et parfois de 1 mg/kg/24h  puis, après obtention d’une rémission suffisante, régression par paliers de 3 mois de la posologie. La durée minimale recommandée est de 18 mois sous peine de rechutes fréquentes, les corticoïdes ayant un effet purement suspensif. Une surveillance est nécessaire 3 mois, 6 mois, 1 an et 3 ans après l’arrêt du traitement avant d’envisager une guérison.
D’autres médicaments sont également utilisés : méthotrexate et chloroquine, molécule proposée en deuxième intention. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens c’est-à-dire ne contenant pas de corticoïdes sont aussi utilisés, essentiellement quand il existe un syndrome de Löfgren. Pour l’instant, la cyclosporine est expérimentée comme traitement de la sarcoïdose symptomatique.

 

 

Il convient d’éviter les expositions solaires excessives, l’absorption de quantités importantes d’aliments riches en calcium et surtout les dérivés de la vitamine D (sous peine de déclencher une hypercalcémie : concentration anormalement élevée du calcium dans le sang).
La grossesse n’est pas contre-indiquée sauf en cas de défaillance viscérale ou poussée de la maladie.
Il faudrait arrêter de fumer si c’est le cas et éviter de s’exposer aux aérocontaminants nocifs, dont la rétention respiratoire est probablement accrue en cas de sarcoïdose.
Il convient de s’alimenter correctement et de demeurer actif.

 

La recherche s’organise autour de trois grands axes :

- le premier est la recherche de facteurs étiologiques (causes) : on s’oriente vers des causes environnementales. Pour l’instant, on fait des hypothèses sur des portraits-robots d’agents qui pourraient être en cause.
- le deuxième est la recherche de facteurs génétiques prédisposant : cette recherche est très intéressante. La sarcoïdose n’est pas une maladie génétique au sens où on l’entend généralement mais il y a  des particularités au niveau génétique qui peuvent favoriser ou au contraire rendre peu probable la survenue d’une sarcoïdose et qui influencent l’expression et le degré de gravité de la maladie.
Dans les très rares formes familiales de la maladie  (au moins deux membres) qui représentent - de 4% des cas, on s’est rendu compte que la protéine produite par le gène BTNL2 jouait un rôle majeur dans la formation du granulome. On commence donc à avoir quelques idées sur la question. C’est en plein essor. 
- le troisième concerne les progrès pathogènes : les lymphocytes T régulateurs sont des cellules dont il vient d’être montré l’importance pour ne pas développer de maladies auto-immunes. Ces lymphocytes T régulateurs sont très augmentés au cours d’une sarcoïdose. Il y a donc une réaction de l’organisme pour contrôler l’intensité de la maladie ainsi que sa durée. Cela pourrait expliquer que certains malades développent ou pas la maladie, de façon plus ou moins grave.

 

De nouveaux traitements

Les anti-TNF-alpha, médicaments ciblés de la maladie (production de TNF-alpha, substance inflammatoire, lors d’une sarcoïdose). Ils sont utilisés dans les formes très graves qui résistent aux traitements.  classiques. Rappelons que dans 90% des cas, les malades répondent très bien aux traitements classiques.

Merci au Pr Valeyre qui a relu et validé cet article

 

 

- Dr Mahmoud Chebbo,  « Sarcoïdose pulmonaire avant tout », Le généraliste, n° 2204, 24 mai 2002.
- Chapitre « sarcoïdose » in Gérard Huchon,   Pneumologie , Collection pour le praticien, Masson, Paris, 2001.

 

 

 Valeyre D., Soler P., Tazi A., Brauner M., Chapelon-Abric, Sadoun D, Battesti  J.P., « Sarcoïdose » in Kahn M.F., Peltier A.P., Myer O., Piette J.C.,  Syndromes et maladies systémiques, Paris, Flammarion, Médecine-Sciences, 1998, 1207-1236.· Valeyre D., Brauner M., Crestani B., Cordier J.F., « Sarcoïdose avec trouble ventilatoire obstructif », références pratiques actuelles, Groupe d’Etudes et de Recherche sur les Maladies Orphelines Pulmonaires (GERMOP), 1998.