asthme

Asthme

L’asthme, la maladie des bronches

L’asthme se traduit par une sensibilité excessive de celles-ci (hyper-réactivité bronchique) à certaines stimulations telles que le contact allergique, le froid, le tabac, la pollution atmosphérique…

 

L’asthme associe deux phénomènes :

– Une contraction des muscles qui entourent les bronches.
– Une inflammation qui se traduit par un gonflement de la paroi intérieure des bronches (œdème bronchique) et par une sécrétion plus abondante de mucus (hypersécrétion bronchique). Le mucus est une substance visqueuse qui tapisse l’intérieur des bronches et qui aide à l’élimination des particules inhalées. L’ensemble aboutit à une réduction du calibre des bronches et donc à la diminution du flux aérien, surtout lors de l’expiration. L’asthme est une affection dont la présentation clinique (phénotype) est extrêmement variable: on peut classer les asthmes en fonction de leur sévérité, mais on peut aussi les classer en fonction de leur âge de début, des facteurs qui déclenchent les crises, de leur caractère allergique ou non allergique et aussi de leur présentation clinique (crise classique, crise grave ou asthme aigü grave ou formes atypiques comme la toux spasmodique ou les bronchites sifflantes à répétition).

Que se passe-t-il dans les bronches de l’asthmatique quand il fait une crise ?

La crise d’asthme banale résulte d’une contraction des muscles qui entourent la bronche. Cette réduction du calibre de la bronche va entraîner d’une part un essoufflement puisque l’air et donc l’oxygène vont avoir du mal à parvenir jusqu’au poumon pour oxygéner le sang, d’autre part l’apparition de sifflement perceptibles par le malade mais aussi par son entourage. La question « Avez-vous déjà eu une respiration sifflante ? » est une de celles qui servent à identifier l’asthme. Quand la crise est plus sévère, ou qu’elle se prolonge, un autre phénomène se produit : l’inflammation de la paroi de la bronche, qui se traduit par un épaississement de celle-ci et la présence de sécrétions épaisses (les patients parlent de « glaires ») dans le conduit de la bronche. Ce phénomène est responsable d’une toux grasse qui fait penser, à tort, aux patients (et parfois à leur médecin) qu’ils ont une « bronchite ». Dans ces situations, le traitement devra impérativement comporter de la cortisone, en injection ou en comprimés, pendant quelques jours, pour supprimer cette inflammation. De la même manière, le traitement de fond devra inclure, dès que les crises ont une certaine fréquence (environ 2 crises en journée par semaine ou une crise la nuit par semaine) de la cortisone à respirer très régulièrement, tous les jours.


Mis à jour le 3 avril 2017

Le terme d’asthme était déjà employé chez les Grecs dans la Grèce Antique. Dans l’épopée Iliade d’Homere, lorsqu’il décrit l’état respiratoire d’Hector, dont Achilles a percé la poitrine avec sa lance (ce dernier ne respirant plus très bien), apparaît, pour la première fois, le mot asthme. C’était au 19ème siècle avant Jésus-Christ.

Achille contre Hector

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Les premières observations des médecins

Au début de notre siècle, le Grec Arétée de Cappadoce a décrit pour la première fois une crise d’étouffement ; il décrit l’asthme comme une soif d’air inextinguible.

C’est donc à Arétée de Cappadoce que nous devons la distinction de cette maladie parmi les autres liées également au dysfonctionnement respiratoire.

17 siècles après, nous pouvons lire sa définition de la maladie avec un étonnement mêlé d’admiration : « Ces malades se redressent pour respirer; ils errent au dehors, en proie à une soif d’air qui les incite à ouvrir la bouche avidement, aussi largement que possible, mais sans résultat… leur respiration soufflante fait gonfler leur cou; ils sont secoués d’une toux fréquente et pénible. »

Arétée de Cappadoce précise l’existence d’un lien entre certaines dyspnées en rapport avec la profession exercée, notamment chez les ouvriers de la laine, les plâtriers, les travailleurs du bronze, les forgerons, les souffleurs de foyers dans les bains publics.

Plus tard, le Grand Galien (il avait commencé comme médecin à l’école des gladiateurs, et a fini médecin de cour de l’Empereur de Rome) a avancé une théorie du développement de la maladie : le mouvement de l’air dans les organes respiratoires est obstrué par du liquide gras et visqueux dans la trachée.

Il recommandait comme médicament, entre autres, de l’opium

Sa doctrine a été utilisée pendant plusieurs siècles. Au 17e siècle, on a commencé à parler de la nature nerveuse de la maladie, un des médecins a nommé l’asthme « l’épilepsie de poumons ».

Moses Maimonide (1135-1204), rabbin et philosophe qui circulait entre l’Espagne, le Maroc et l’Egypte, pratiquait la médecine à la cour des sultans.  Il a écrit plusieurs ouvrages dont certains sur l’asthme. Il a remarqué qu’au cours des humides mois d’hiver (comme c’est le cas dans le sud), l’aggravation de l’asthme commençait comme un rhume ordinaire ; il avait aussi précisé que les malades se sentaient mieux dans une atmosphère chaude et sèche. Il recommandait d’éviter les remèdes violents, dormir plus, boire plus de liquide, modérer l’activité sexuelle et manger de la soupe au poulet.

Jean Baptiste Van Helmont (1579-1644), un médecin belge, croyait que l’asthme prenait sa naissance dans les tubes pulmonaires.

Bernardo Ramazzini (1633-1714), un professeur en médecine de Padoue qu’on pourrait appeler le père de la médecine sportive (il s’intéressait aussi largement aux maladies professionnelles en général) a décrit l’asthme provoquée par un effort physique et a mis en évidence le lien entre les crises et l’inspiration de poussière organique.

Au 17ème siècle, les médecins commencent à évoquer la nature nerveuse de la maladie, un de ces médecins a nommé l’asthme : « l’épilepsie des poumons ».

John Floyer, médecin anglais, lui-même souffrant d’asthme, a découvert au début du 18ème siècle de nouveaux composantes dans le mécanisme de l’étouffement : la contraction des muscles des bronches (spasme bronchique) et le gonflement (œdème) de la surface intérieure des bronches qui réduisent la circulation de l’air et empêchent la respiration.

En observant les malades chez lesquels les crises se développaient après leurs visites dans la cave à vin, il a pu suspecter les champignons comme une des causes de l’aggravation.

Au début du 20ème siècle, une personne souffrant d’asthme avait un large choix de modes de traitement, bien que leur utilité ne soit pas toujours avérée… Dans le guide thérapeutique de poche de Schnirer, paru à Moscou en 1910, on proposait sous le chapitre de l’asthme : des  injections de morphine, des cigarettes au chanvre et à l’opium, de la caféine en poudre, de l’atropine, de l’iodure de potassium, de l’hydrate de chloral, de l’arséniate et des sels. Le célèbre poète russe Alexei Tolstoi, qui souffrait de l’asthme, est mort d’une overdose de morphine.

Leo_Tolstoy,_portrait

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La théophylline (ou euphylline en vente) avait été découverte dans les feuilles de thé, ses propriétés chimiques ont été définies par le biologiste allemand Albrecht Kossel en 1888. Sept ans après, on a déjà appris à la produire. En 1902, elle est proposée pour la première fois en tant que diurétique. Et il a fallu encore 20 ans pour qu’on commence à utiliser la théophylline pour traiter l’asthme bronchique.

L’arrivée de l’adrénaline et de molécules apparentées

A cette époque, plus précisément, Solomon Solis-Cohen a utilisé pour la première fois l’extrait sec des surrénales de bovins. Dans ses observations, il notait : « …le rétablissement ne fut pas rapide, mais prolongé ». En 1904, des médecins ont réussi à extraire de la couche médullo-surrénale une substance capable de calmer les spasmes des bronches, qui a reçu le nom de l’adrénaline (du mot latin « adrenalis » qui signifie surrénal).

Pendant de longues années, rien ne pouvait égaler l’adrénaline. Elle décontractait les muscles des bronches, rétrécissait les vaisseaux, et diminuait, de cette manière, l’œdème de la muqueuse des voies respiratoires. Mais il y avait aussi des effets secondaires : l’adrénaline excitait non seulement les récepteurs des poumons, il mettait en effervescence le cœur, les vaisseaux, le système nerveux. Cela provoquait des battements de cœur, une hausse de la tension, perturbait le sommeil, etc.

Dans les années 1940, une nouvelle substance a été obtenue : l’isoprénaline. Son action était plus précise. On pensait que l’isoprénaline agirait uniquement sur les récepteurs des bronches. On a créé de nouveaux médicaments qui ont apporté, pendant quelques décennies, de l’aide urgente aux asthmatiques. Mais, hélas, on ne pouvait pas dire que les effets secondaires de l’adrénaline les ont épargnés. L’overdose provoquait des aggravations ; même dans la pratique du jeune docteur Soin-Bobo il y a eu des cas tragiques d’arrêt cardiaque.

En 1969, une nouvelle génération de médicaments semblables à l’adrénaline. Ils sont réellement ciblés, avec un but précis : la paroi de bronches. Apparaît en suite le salbutamol connu du tous sou le nom de : ventoline. Et jusqu’à aujourd’hui c’est le groupe de ces médicaments qui accompagne les personnes atteintes d’asthme partout (la plupart du temps, sous forme d’inhalateurs), pour pouvoir, en cas de difficultés à respirer, dilater rapidement les bronches et supprimer l’œdème de la muqueuse.

Mais supprimer la crise ne veut pas dire guérir.

Les inhalateurs

Collection virtuelle de M. Marc Sanders

Asthme 1

La toute première mention de l’inhalateur daterait du 1654.

Le médecin anglais Christopher Bennet, qui souffrait lui-même de la phtisie, a publié le livre Theatri Tabidorum avec des images et la description d’un mécanisme d’enfumage. Bennet essayait lui-même différents remèdes, y compris des baumes. On ne peut pas dire que son traitement a vraiment réussi, Bennet est mort à l’âge de 38 ans, 2 ans après la parution du livre.

En 1890, dans la revue JAMA, le docteur Mount Blayer explique une nouvelle méthode d’infusion du médicament, de façon qu’il pénètre profondément dans les voies respiratoires. Il s’agissait à l’époque de l’inhalation de l’hydrate de l’argent, de l’iode, du tannin. Il est remarquable que l’auteur insiste particulièrement sur la technique correcte de l’inhalation (rien n’a bougé depuis). 

Asthme 2

En 1854 Samuel Fletcher décrit le tube pour les inhalations du docteur Ramage dans son œuvre

« Les fonctions des poumons », inventée 15 ans auparavant.

Fletcher ajoute déjà les effets que cette méthode a eu sur la phtisie et l’asthme.

Les premières recettes officielles de cinq préparations médicales (inhalées sous forme de vapeur) sont publiées en 1867 : l’acide cyanhydrique pour traiter la toux sèche, un moyen radical qui peut entraîner la mort dans le cas d’overdose.

Les vapeurs de la ciguë officinale, qui n’est pas non plus un bonbon, assez toxique.

Les vapeurs de la créosote.

Les vapeurs de l’iode.

Les vapeurs du chlore.

Asthme 3

Sur cette photo, l’inhalateur ayant servi du 1878 jusqu’aux années 1920. L’inhalateur de Mudge a été inventé en 1778 et avait l’aspect d’une chope en étain avec une embouchure sur le couvercle et un trou de l’air percé dans la manette. Pour les inhalations, Mudge utilisait les vapeurs de l’eau chaude, en ajoutant de l’opium pour vaincre une toux forte.

Asthme 4

Le docteur Sales-Giróns a reçu la médaille d’argent de l’Académie des Sciences de Paris en 1858 pour l’invention d’un pulvérisateur portable (nébuliser). Une pompe manuelle, ressemblant à celle du vélo, inspirait le liquide dans le réservoir et la faisait passer par un triturateur.  On soignait à l’aide de ce pulvérisateur toutes les maladies des voies respiratoires : bronchites, asthme, tuberculose, croup, pneumonie. L’appareil portait le nom de Sales-Giróns et de Robert et Collins.

Alfred Ramey créait ses inhalateurs dans les années 1894-1905. A l’intérieur d’un tube central, on plaçait l’absorbent et le médicament. L’instruction proposait d’insérer les tubes géminés dans les narines, et le tube séparé, dans la bouche, et inspirer vigoureusement. « Ainsi, vos poumons propulsent l’air saturé de médicament, dans toutes les parties de la tête et de la gorge ».

Site de Liliya Belenko Gentet, asthmamuseum :

http://www.asthmamuseum.com/Asthma_Museum.N.htm#Histoire_de_l_asthme.C


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Elle augmente actuellement dans le monde entier sans que la cause de cette augmentation soit clairement connue…

En France, l’asthme concerne 3,5 millions de Français dont un tiers d’enfants. Actuellement, 7 à 10 % des enfants et 5 à 6 % des adultes sont concernés par la maladie asthmatique. Ces chiffres, pourtant considérables, ne tiennent pas compte du nombre élevé de cas d’asthme méconnus, c’est-à-dire réels mais non diagnostiqués. Sont notamment souvent méconnues les formes atypiques de l’asthme comme les bronchites sifflantes à répétition et la toux sèche chronique…

La maladie chez l’enfant atteint davantage les garçons que les filles jusqu’à l’âge de dix ans (trois garçons atteints pour deux filles environ). Après cet âge, le rapport garçon et fille s’égalise puis s’inverse définitivement. L’asthme se manifeste dans 10% des cas après l’âge de 60 ans.

Chaque année en France, 1000 personnes meurent de l’asthme. Ces décès pourraient être évités dans leur grande majorité car ils sont le plus souvent liés un mauvais suivi du traitement de fond.

Facteurs génétiques :

Dans la majorité des cas, il existe des facteurs génétiques prédisposant à la maladie. Le risque d’être asthmatique est plus important si d’autres personnes de la famille sont asthmatiques. Les facteurs génétiques peuvent aussi rendre compte de l’apparition plus ou moins précoce de la maladie. Le rôle des facteurs génétiques se manifeste par le regroupement de cas familiaux mais la transmission de la maladie est complexe et fait certainement intervenir plusieurs gènes.

Ces facteurs génétiques consistent en une prédisposition à faire de l’asthme, mais aussi bien souvent à une prédisposition à devenir allergique vis à vis de substances respirées au quotidien, comme les acariens de la poussière de maison ou les pollens. On appelle cette prédisposition «atopie». L’atopie est retrouvée chez 80% à 90% des enfants et chez 30% à 50% des adultes asthmatiques.

Facteurs liés à l’environnement :

Facteurs d’apparition de la maladie :
Dans 10% des cas, le terrain génétique peut ne pas être présent. C’est alors l’environnement qui provoque la maladie : environnement professionnel mais aussi domestique : des études récentes suggèrent que les polluants chimiques domestiques de la famille des composés organiques volatils pourraient représenter un facteur de risque d’apparition de l’asthme chez le nourrisson et le jeune enfant. La pollution chimique extérieure de proximité est peut-être également un facteur de risque pour l’apparition de l’asthme et de la rhinite… A l’inverse, d’autres facteurs, connus sous le nom d’ « hypothèse hygiéniste », représentés par le contact du nourrisson avec les microbes de son environnement quotidien, seraient capables d’exercer une protection contre le développement de l’asthme et des maladies allergiques.

Facteurs environnementaux responsables de l’aggravation de la maladie :
Les signes de la maladie sont par ailleurs aggravés par des facteurs extérieurs à l’individu dits « facteurs déclenchants » ou « facteurs exogènes ». Parmi ces derniers facteurs, on peut distinguer les allergènes et les irritants bronchiques.

Les allergènes ont une action uniquement chez les patients allergiques tandis que les irritants bronchiques peuvent avoir un effet aussi chez les sujets non asthmatiques, l’effet étant toutefois plus prononcé chez l’asthmatique.
Tous les asthmes ne sont pas d’origine allergique. Leur proportion par rapport à la fréquence de l’asthme allergique est très inférieure chez l’enfant et l’adulte jeune.

Quand on avance en âge, la proportion des asthmes non-allergiques augmente régulièrement. Ces facteurs exogènes sont multiples. Ils peuvent agir de façon isolée ou associée.

Ce sont, notamment :

Les allergènes tels que les acariens, les pollens ou les poils d’animaux

Le rôle de ces facteurs doit avant tout être apprécié par l’interrogatoire du patient, ou de son entourage s’il s’agit d’un enfant. On recherchera notamment où, quand et dans quelles circonstances se produisent les crises. Les tests d’allergie permettent ensuite de confirmer ou d’infirmer le rôle de tel ou tel allergène.

Le tabagisme, actif ou passif

La pollution atmosphérique, les odeurs fortes, les irritants domestiques (sprays) et les odeurs de parfum.

Les infections virales

(rarement bactériennes) qui touchent les voies aériennes supérieures (rhume ou angine) puis les bronches (les familles disent à raison que « le rhume est tombé sur la poitrine » sont le plus souvent accompagnées de réactions des bronches de type asthmatique. Chez l’enfant comme chez l’adulte, ces infections virales représentent la cause n° 1 des crises d’asthme, notamment aux changements de saison.

L’effort, surtout s’il fait froid.

La couses à pied et les sports d’endurance provoquent en général des crises au moment de l’effort ou après l’effort.

La prise de certains médicaments

Elle peut déclencher à elle seule une crise parfois sévère : l’asthme associé à une intolérance à l’aspirine. Il évolue dans un contexte particulier associant des signes ORL quelquefois importants (obstruction du nez, perte de l’odorat, perte du goût) et des crises d’asthme, présentant souvent un caractère de gravité, dues à prise d’aspirine ou de médicaments anti-inflammatoires. Il s’agit de la maladie particulière de Fernand Widal qui ne débute pas avant l’âge de 30 ou 40 ans.

Le reflux de l’acidité gastrique de l’estomac

Il constitue rarement à lui seul la cause de l’asthme, mais représente quelquefois un facteur déclenchant de l’asthme, au même titre que les autres agresseurs des bronches.

Les maladies générales extrêmement rares

Pouvant se manifester par de l’asthme, comme l’aspergillose broncho-pulmonaire, due à une infection à champignons (aspergillus). La maladie bronchique est alors sévère et s’associe à des épisodes de fièvre.

Certaines maladies dues à une inflammation des vaisseaux

Dite « vascularites » peuvent se manifester par de l’asthme. L’asthme n’est pas un signe isolé dans ce cas.

Certains facteurs endocriniens

Sont évoqués dans le déclenchement de l’asthme en particulier chez la femme adulte, souvent autour de la ménopause. La cause n’en est pas clairement connue.

L’évolution de l’asthme au cours de la vie :

L’évolution de l’asthme est capricieuse et aucune règle précise sur son devenir ne peut être formellement établie. Son évolution dépend de la présence ou non des nombreux facteurs qui interviennent dans le déclenchement de crises.
Le risque d’évolution vers la gravité (crises fréquentes malgré le traitement, essoufflement continu, perte de souffle définitive) peut être évité le plus souvent par un traitement médicamenteux adapté et régulièrement suivi ainsi que par des mesures de prévention simples relatives à l’environnement comme l’arrêt du tabac, l’éloignement de l’animal domestique auquel l’asthmatique est sensibilisé…

Certaines formes d’asthme peuvent néanmoins évoluer de façon moins favorable, en particulier l’asthme qui apparaît autour de la ménopause.

En règle générale, les formes d’asthme qui débutent dans la petite enfance ont davantage tendance à persister longtemps que celles qui commencent plus tardivement. Par ailleurs, la gravité de la maladie a tendance à rester la même tout au long de la vie, c’est-à-dire que les formes d’asthme sévères auront tendance à rester sévères et les formes légères à rester légères.

Enfin, l’asthme étant une maladie en règle génétique, la propension à l’asthme persiste au cours de la vie. L’ancien médecin Trousseau disait « l’asthme est une maladie de la vie toute entière ». Cela n’exclue absolument pas le fait que l’asthmatique, sous l’effet du traitement ou spontanément, puisse ne pas avoir de gêne pendant de longues périodes de sa vie.


Mis à jour le 3 avril 2017 

Comment la maladie se manifeste-elle ?

Les signes consistent en respiration bruyante et sifflante surtout à l’expiration, la sensation de ne pas respirer à fond avec oppression thoracique et souffle court et quelquefois toux.

La toux peut être le seul signe de l’asthme, sans gêne respiratoire, essoufflement ni sifflement dans la poitrine. Elle est alors appelée toux équivalent asthmatique.

Certaines circonstances d’apparition de la toux sont très évocatrices de l’asthme :

> La survenue nocturne, généralement à la même heure, vers deux ou trois heures du matin ou au moment du réveil, au petit matin. Cette toux s’accompagne parfois d’une gêne respiratoire, de sifflements dans la poitrine, puis elle disparaît souvent spontanément au bout de quelques instants, une demi-heure, voire une heure …

> La survenue lors de l’exercice physique, en particulier pendant la course de fond ou quelques instants après l’arrêt de l’effort. La toux s’accompagne alors d’un essoufflement. Ce cas est très fréquent chez l’enfant.

> À l’occasion de l’exposition à de fortes concentrations d’allergènes. Par exemple en présence de pollens au printemps, lors de la tonte du gazon, du nettoyage d’un grenier poussiéreux, en compagnie d’animaux à fourrure comme les chiens et les chats …

> Lors d’une différence de température.

> Dans certaines circonstances émotionnelles comme le rire, la colère, les pleurs …

Ainsi, la toux qui se prolonge anormalement ou qui se répète plusieurs fois dans l’année, plusieurs années de suite, souvent aux mêmes périodes doit faire évoquer l’asthme, en particulier chez l’enfant. Parfois, l’asthme se manifeste par la répétition d’épisodes qui ressemblent à des bronchites avec de la toux et des crachats (expectorations) appelées à tort « bronchites asthmatiformes ».

Parmi les crises d’asthme plus typiques, on distingue, en fonction de leur durée ou de leur gravité :

La crise d’asthme habituelle

Elle se traduit par une difficulté respiratoire temporaire. Elle se manifeste typiquement par un sifflement à l’expiration (sibilances) mais d’autres signes sont possibles : sensation d’oppression thoracique, épisodes de toux sèche. Ces manifestations respiratoires peuvent se calmer spontanément ou, plus sûrement après l’inhalation d’un traitement dit bronchodilatateur. Cette crise qui est provoquée par la contraction des muscles situés autour des bronches, est logiquement maîtrisée par l’utilisation d’un médicament qui relâche ces muscles.

L’exacerbation d’asthme

Elle comporte plusieurs degrés de sévérité selon qu’elle est traitée à domicile ou demande le passage aux urgences ou l’hospitalisation car elle peut aboutir à l’asthme aigu grave. Elle se manifeste par les mêmes signes mais ceux-ci durent beaucoup plus longtemps, plusieurs heures, voire plusieurs jours malgré la prise de médicaments bronchodilatateurs. Ces signes s’expliquent par le fait qu’à la contraction des muscles qui entourent les bronches s’ajoute un épaississement de la paroi intérieure de celles-ci dû à l’inflammation. Cette exacerbation d’asthme ne peut être correctement traitée que par la prise de cortisone en comprimés ou par injections veineuses.

L’asthme aigu grave

Elle est la forme la plus aiguë et la plus sévère de la maladie. C’est une forme rare. Elle se manifeste par une détresse respiratoire (insuffisance respiratoire aiguë). Les bronches sont tellement fermées que l’air n’y passe plus et n’apporte plus l’oxygène nécessaire à la vie. Le malade ressent une brutale impression d’oppression thoracique avec blocage respiratoire total. Cet état nécessite une prise en charge médicale très rapide. Cela conduit le plus souvent à une hospitalisation en réanimation. A domicile, avant d’installer le malade dans la voiture ou l’ambulance qui va l’amener à l’hôpital, il est indispensable, pour que le transport se fasse en toute sécurité, de lui faire respirer des médicaments broncho-dilatateurs qui amélioreront rapidement son état respiratoire.

Les signes de gravité d’une crise

Un seul des signes suivants suffit pour affirmer que la crise est grave :

> Le patient ne ressent aucune amélioration malgré la prise de plusieurs bouffées de bronchodilatateur.
> L’essoufflement est intense, rendant impossible toute activité.
> La difficulté à parler et à terminer une phrase courte sans reprendre sa respiration.
> L’impossibilité de rester allonger.
> Le débit expiratoire de pointe est en zone rouge (en dessous de la moitié de la valeur optimale, soit en dessous de 50% de la meilleure performance au débitmètre de pointe).

Il y a un risque de voir apparaître une crise grave lorsque :

> La fréquence des crises augmente.
> Le recours au bronchodilatateur d’action rapide s’intensifie.
> Les crises répondent de moins en moins bien au traitement.
> L’intervalle entre chaque crise se réduit.
> Le débit expiratoire de pointe chute progressivement de jour en jour ou varie de façon importante d’une mesure à l’autre.
> L’asthme a déjà entraîné une hospitalisation.
> Le traitement n’est pas pris régulièrement ou il a été arrêté de façon intempestive.


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La mesure du souffle est également capitale pour adapter le traitement du patient car ce dernier a, notamment dans les formes d’asthme les plus sévères, une mauvaise perception de la qualité de son souffle. Il peut ainsi penser que son asthme est stable alors qu’il s’est au contraire détérioré. Cela peut aboutir à une forme grave d’asthme. Lors de la surveillance de l’asthme, le médecin fera en consultation une mesure du souffle à l’aide du spiromètre. Le patient peut également se procurer en pharmacie un «peak-flow» ou «débitmètre de pointe» qui permet une mesure à domicile du souffle avec un appareil d’utilisation simple. La comparaison du chiffre mesuré au chiffre normal du patient permet à ce dernier de savoir si sa maladie est bien contrôlée. On a pu désigner ce «peak-flow» comme le thermomètre de l’asthme.

Radiographie thoracique

Le bilan initial d’une personne asthmatique, surtout si elle est fumeuse, impose de réaliser cet examen pour éliminer une autre maladie dont les signes prendraient l’allure d’un asthme. La radiographie des poumons permet aussi de vérifier, dans certaines circonstances, que l’asthme n’est pas associé à une autre maladie pulmonaire. Elle peut aussi mettre en évidence dans les formes graves et évoluées de la maladie des complications pulmonaires (emphysème, dilatation des bronches). Celles-ci sont cependant rares.

Examens biologiques

Ils sont rarement nécessaires et sont de deux types :
> le comptage des éosinophiles dans le sang : il s’agit d’un type particulier de globules blancs qui le plus souvent oriente vers une allergie d’autant plus que le chiffre de ces cellules est supérieur à 500 par mm3 de sang,
> le test de dépistage biologique de l’allergie : ce type de test permet de savoir que le patient a d’une façon quasi certaine une sensibilisation à un ou plusieurs allergènes qu’il faut identifier. Le dosage des immunoglobulines E spécifiques, encore appelé RAST, donne une réponse qualitative et quantitative pour chaque allergène testé (par exemple, RAST aux pollens de graminées). Il est réservé aux cas pour lesquels il existe une discordance entre l’interrogatoire et les tests cutanés ou lorsque les tests ne peuvent pas être réalisés (eczéma).

Enquête allergique cutanée

Les tests cutanés doivent être ciblés en fonction des éléments recueillis à l’interrogatoire. Ils consistent à déposer sur la peau des gouttes de chacun des allergènes à tester, puis de piquer la peau avec une pointe, au travers de chaque goutte, de manière à en faire pénétrer une quantité minime dans la couche superficielle de la peau. Le test est positif si une papule blanchâtre, entourée d’un halo rouge, apparaît dans les minutes qui suivent.

Mesure du gaz du sang

Elle permet d’évaluer la qualité de la respiration par la mesure des taux d’oxygène et de gaz carbonique dans le sang. Lorsque ces taux sont anormaux, ils témoignent d’une importante altération de la respiration. Dans le cas de l’asthme, ils sont pratiqués dans deux circonstances : évaluation d’un asthme aigu grave et formes très sévères de l’asthme chronique susceptibles de se compliquer d’une insuffisance respiratoire. La prise de sang est réalisée dans une artère, souvent au poignet. Cet examen est peu douloureux ; pour les personnes sensibles et les enfants, il est possible de placer un patch autocollant anesthésiant une heure avant sur l’endroit du prélèvement. Aucun de ces examens n’est systématique en dehors de la mesure du souffle.

Les maladies à ne pas confondre avec l’asthme

Certaines maladies se manifestent comme l’asthme par des sifflements. Elles sont rares mais doivent être cependant recherchées (diagnostics différentiels).

> Le premier diagnostic à éliminer est celui d’une tumeur bronchique qui diminue le calibre des bronches jusqu’à les obstruer parfois. Le second est celui d’une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) car les symptômes peuvent se ressembler dans les deux maladies.

> Chez l’enfant, l’inhalation d’un corps étranger doit être recherchée. Il faut aussi penser à la mucoviscidose si l’asthme traité de l’enfant ne répond pas bien au traitement. Au moindre doute, un test dit « test à la sueur » doit être pratiqué. Il permet de faire l’analyse de la composition de la sueur qui est anormale si l’enfant est atteint de la maladie.

> Chez l’enfant encore, il faut parler de la bronchiolite, terme qui aboutit à beaucoup de confusion dans l’esprit des patients, de leurs familles mais aussi parfois de leur médecin. Au sens propre, la bronchiolite est une maladie due à un virus, le virus respiratoire syncycial ou VRS. Chaque hiver, elle donne lieu à des épidémies chez les nourrissons qui toussent et ont parfois une respiration sifflante. Dans ce contexte, le traitement anti-asthmatique est absolument inadapté. En raison de la ressemblance de la bronchiolite avec certaines formes d’asthme qui se manifestent par des bronchites sifflantes, certains médecins ont pris l’habitude de nommer ces formes d’asthme bronchiolite, ce qui entretient la confusion.

> Certaines maladies cardio-vasculaires se manifestent par des sifflements : c’est le « pseudo asthme cardiaque ». Là encore, la confusion est possible, en particulier chez la personne âgée chez laquelle les maladies cardiaques sont fréquentes. Il faut y penser si la personne a déjà eu des ennuis cardiaques et si le traitement anti-asthmatique n’est pas efficace.

L’asthme peut-il être associé à d’autres maladies

En dehors de la fréquente association entre asthme, rhinite et sinusite, l’asthme peut être associé à d’autres maladies ou en être un des signes :

> Le reflux gastro-oesophagien qui se manifeste par des sensations de brûlures dans la poitrine ou de reflux acide en bouche peut constituer un facteur aggravant de l’asthme. Son traitement permet parfois de mieux contrôler les symptômes respiratoires.
> L’asthme est aggravé par la présence d’un syndrome d’apnées du sommeil. Ce syndrome est évoqué si le patient ronfle beaucoup, se plaint d’endormissements ou de somnolence importante durant la journée et s’il a une surcharge pondérale importante. Son diagnostic nécessite un examen appelé polysomnographie qui est une sorte d’enregistrement de la respiration pendant le sommeil. Cet examen est souvent réalisé dans le service de pneumologie.

Dans de très rares cas, l’asthme peut être l’un des signes d’une maladie plus complexe. Le diagnostic de ces affections est évoqué quand l’asthme est sévère, répond mal au traitement et s’accompagne d’un taux élevé de globules blancs particuliers de type éosinophiles.

Il peut s’agir de :

> La maladie de Carrington ou pneumonie chronique idiopathique à éosinophiles : pneumonie de cause non infectieuse, liée à l’infiltration du poumon par les globules blancs de type éosinophiles.

> Le syndrome de Churg et Strauss : il est dû à une infiltration de la paroi des petits vaisseaux (artères, veines) par les éosinophiles, ce qui engendre, entre autres, des problèmes cardiaques, cutanés, articulaires ou neurologiques.

> L’aspergillose bronchopulmonaire allergique : maladie qui associe un asthme à une réaction allergique vis-à-vis d’une moisissure (aspergillus) à une réaction immunitaire d’un autre type contre cette même moisissure. Ceci engendre souvent des images de pneumonie à la radiographie et, à la longue, des anomalies des bronches sous forme de dilatations, bronchectasies visibles à la radiographie ou mieux, au scanner du poumon.

A noter : ces trois maladies sont rares.


Mis à jour le 3 avril 2017

Médicaments

Il existe deux grandes catégories de médicaments, ceux qui stoppent la crise d’asthme et ceux qui empêchent la survenue d’une crise (traitement de fond).

1. Traitements de la crise

Ils permettent la réouverture des bronches. Ils appartiennent à deux familles de médicaments, les bronchodilatateurs et les corticoïdes administrés par voie générale, en comprimés, gouttes ou injections.

> Les broncho-dilatateurs les plus utilisés sont les bêta-2 mimétiques (ou bêta-2 agonistes) d’action rapide et de courte durée. Ils sont le plus souvent employés par voie inhalée mais peuvent aussi être injectés. Ces médicaments sont appelés ainsi car ils vont se fixer sur la paroi des bronches au niveau de capteurs microscopiques dénommés «récepteurs bêta 2». Cette fixation va entraîner un relâchement des muscles des parois des bronches très rapidement et ceci permet à l’air de mieux circuler. Les atropiniques de synthèse ou anticholinergiques n’existent que sous forme inhalée. Ils agissent moins rapidement (trente minutes) et ont un effet de relaxation sur les muscles bronchiques moins puissant que celui des bêta-2 mimétiques. Ils peuvent s’associer à ceux-ci mais ne doivent pas se substituer à eux. Les effets indésirables de ces deux classes de médicaments sont rares.

> Les corticoïdes administrés en comprimés, gouttes ou injections sont indispensables à la maîtrise des crises d’asthme prononcées ou prolongées. En effet, dans ces deux dernières situations, l’obstruction des bronches est due, non seulement au spasme des muscles situés autour de la bronche, mais aussi à l’inflammation de la bronche qui est épaissie et remplie de glaires épaisses. Ce traitement bref n’est pas responsable d’effets indésirables sérieux. Dès que possible, cette forme de cortisone sera remplacée par la cortisone à respirer qui est elle inoffensive, du moins aux doses habituellement prescrites.

2. Traitements de fond

Les corticoïdes : ce sont des dérivés de la cortisone :

> Les corticoïdes par voie inhalée constituent la base du traitement de fond. Lorsque l’inhalation est correcte, le médicament tapisse les parois des bronches et exerce une diminution de l’inflammation. Le gonflement des parois bronchiques diminue et il y a une réduction de la production des crachats, de la toux et de l’essoufflement.

A noter : ces médicaments agissent de façon progressive mais durable à condition d’être pris tous les jours, ceci même en l’absence de symptômes de la maladie. La cortisone inhalée aux doses thérapeutiques habituelles permet de contrôler efficacement la maladie avec des effets secondaires systémiques minimes.

> La cortisone peut aussi être utilisée en comprimés ou en injections.

Les bêta–2 mimétiques de longue durée d’action :
Ils peuvent être rajoutés quand l’asthme n’est pas bien stabilisé avec des corticoïdes inhalés seuls. Leur longue durée d’action permet deux prises quotidiennes. Ils peuvent être associés dans le même médicament aux corticoïdes inhalés permettant ainsi une facilité de prise.

Les antileucotriènes :
Il s’agit d’une classe de médicaments anti-inflammatoires qui est donnée sous forme de comprimés. Ce médicament va aller se fixer sur les parois bronchiques et bloquer les récepteurs aux leucotriènes qui sont des substances qui entraînent l’inflammation des bronches. Ce médicament est indiqué en complément des corticoïdes inhalés quand les signes de l’asthme ne sont pas bien contrôlés et dans le traitement préventif de l’asthme d’effort, en prises régulières. Ce traitement ne se substitue pas au traitement par la cortisone, du moins chez l’adulte.

La théophylline :
Elle est efficace mais de moins en moins utilisée car la dose thérapeutique qui permet la bronchodilatation est très proche de la dose toxique. Elle peut être prescrite en traitement de fond de l’asthme persistant. Les effets indésirables les plus fréquents sont notamment les nausées, les vomissements, les douleurs abdominales, les maux de tête, l’excitation, l’insomnie et la tachycardie (accélération du rythme cardiaque normal).

L’oxygène :
C’est un médicament. Dans le cas de l’asthme, il est utilisé, soit dans le cas d’exacerbation traitées à l’hôpital, soit lorsque l’asthme a évolué vers l’insuffisance respiratoire chronique .

Attention : certains médicaments doivent être prescrits avec prudence en cas d’asthme

> Médicaments de la famille des «bêta bloquants», médicaments surtout utilisés en comprimés dans les maladies cardiaques et en particulier dans l’hypertension artérielle ou en collyre dans les glaucomes. Ils sont en effet susceptibles de révéler ou d’aggraver un asthme car leur action s’oppose à celle des médicaments bêta-2 mimétiques. Ils peuvent fermer les bronches.

> Médicaments appelés inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. Ils sont régulièrement prescrits dans le traitement de l’insuffisance cardiaque. Ils peuvent être responsables d’une forte toux susceptible de faire penser que l’asthme s’aggrave. Cette toux disparaît quand la prise du médicament est arrêtée.

> L’aspirine et les anti-inflammatoires non cortisonés largement prescrits dans le traitement des douleurs, en particulier rhumatismales peuvent déclencher ou aggraver 10% des asthmes

> Chez l’asthmatique, l’injection de produits de contraste iodés ne comporte pas plus de risque que chez toute personne. Le patient signalera à son médecin une éventuelle réaction qu’il aurait pu avoir lors de l’injection antérieure d’un produit de contraste iodé. En fonction de la nature de cette réaction antérieure, l’allergologue pourra être amené à conseiller la réalisation de tests cutanés avec ces produits ou à prescrire des médicaments anti-allergiques à prendre avant l’examen radiologique.

Cette liste n’est pas exhaustive. Il faut que le patient signale tous les traitements qu’il prend, y compris sous forme de collyre, aux médecins.

La prise en charge de l’asthme nécessite une étroite collaboration entre pneumologues, allergologues, pédiatres et généralistes :

> Le médecin spécialiste
> Le médecin généraliste
> Les infirmières
> Les kinésithérapeutes

Toute cette équipe est là pour vous aider.

Mesure du souffle

La mesure du souffle est indispensable pour surveiller l’évolution de la maladie et adapter le traitement.

La fréquence des consultations de contrôle associées à la mesure du souffle dépend de la sévérité de l’asthme :

> Lorsque le patient va bien au plan respiratoire et si l’asthme est intermittent, le contrôle sera annuel. Si l’asthme est persistant (chronique), il sera fait deux à quatre fois par an.
> Si l’asthme se déstabilise, il faudra faire des contrôles supplémentaires. Un appareil très simple, le débitmètre de pointe, permet à l’asthmatique de mesurer son souffle et d’adapter ainsi son activité et/ou son traitement.


Mis à jour le 3 avril 2017

TABAC

Le tabagisme actif (fait de fumer soi-même) constitue un facteur aggravant de la maladie asthmatique. La fumée du tabac renferme entre autres substances nocives des irritants puissants. Ceux-ci ont tendance à accentuer la fermeture des bronches car l’irritation qu’ils provoquent augmente l’inflammation et la production de secrétions. Depuis peu, il est même démontré que la cortisone à inhaler, traitement de base de l’asthme, est moins efficace chez le fumeur. Il est difficile de savoir si le tabagisme actif peut amener l’apparition d’asthme chez une personne qui n’en avait pas jusque là. L’aggravation de l’asthme de l’enfant par le tabagisme passif est incontestable. Des études ont montré que l’enfant asthmatique dont l’entourage familial fume a des crises plus fréquentes, des capacités respiratoires plus basses et des besoins en médicaments antiasthmatiques plus importants que si ses proches ne fument pas. Le tabagisme passif est susceptible d’induire un asthme chez un enfant présentant un terrain prédisposé (risque multiplié par deux).

ANGOISSE

La crise d’asthme se traduit le plus souvent par une sensation d’étouffement, voire d’asphyxie génératrice d’une anxiété majeure. La sensation d’angoisse est souvent d’autant plus grande que la crise survient la nuit. Cette angoisse amplifie souvent la sensation de mal respirer.

Comment y remédier ?

Une meilleure connaissance de soi, de la maladie et un contrôle plus efficace de ses émotions face au stress peuvent être des moyens efficaces complémentaires du traitement médicamenteux pour contrôler la crise. Les techniques de relaxation (sophorologie), la pratique du sport ou du yoga peuvent aider à mieux vivre avec son anxiété.

CURES THERMALES ET CLIMATIQUES

Les cures thermales ou climatiques peuvent avoir une action bénéfique chez certains patients. L’action bénéfique des cures thermales (qui durent trois semaines environ) repose sur :

– la crénothérapie (application thérapeutique des eaux thermales)
– l’éducation thérapeutique qui permet à chaque curiste d’apprendre à mieux connaître, donc mieux contrôler sa maladie.

L’utilisation thérapeutique des conditions climatiques (climatothérapie) est réservée le plus souvent à des enfants asthmatiques, souffrant d’un asthme sévère, avec allergie aux acariens de la poussière de maison et difficilement contrôlé par les traitements médicamenteux. L’état de ces enfants s’améliore lors des séjours en montagne au-delà de 1200 mètres d’altitude. La durée du séjour peut être d’un mois ou de plusieurs mois, voire une année scolaire.

SPORT

Le sport est non seulement possible mais recommandé. L’acquisition d’un bon capital musculaire participe à la qualité de la vie et au contrôle de toutes les maladies respiratoires dont l’asthme. Une activité physique telle que la marche à bonne allure ou la course est recommandée. La course, surtout la course d’endurance, peut provoquer des crises d’asthme. Pour les éviter, l’asthmatique devra prendre un broncho-dilatateur 10 à 15 minutes avant la course et faire un échauffement. La natation et l’aquagym sont très bénéfiques à l’asthmatique. Toutefois, lorsque l’activité se fait en piscine couverte et que l’odeur de chlore est marquée, elle peut induire des crises d’asthme. Bien sûr, les exercices doivent être personnalisés selon l’âge et les performances respiratoires et cardiaques. Une règle est très importante à respecter : la maladie asthmatique doit être bien équilibrée pour que le sport soit bien supporté.

AMÉNAGEMENTT DE L’ESPACE DE VIE

Il faut aérer les pièces de l’habitation tous les jours et lutter contre l’humidité.

Chambre :

– Recouvrir le matelas, l’oreiller et éventuellement la couette d’une housse anti-acarien pour réduire les sources d’allergie aux acariens dans la chambre.
– Choisir des oreillers et une couverture en matière synthétique lavable.
– Laver les draps une fois par semaine.
– Mettre les peluches dans des sacs de congélation alimentaire et les laisser 24 heures au congélateur avant de les passer à la machine (ceci pour éliminer les acariens).
– Eviter les double-rideaux, les tentures sur les murs.
– Eviter tous les nids à poussières.
– Eviter les vêtements portés de substances irritantes ou allergisantes (naphtaline, détachants…).

Cuisine :

– Garder les produits alimentaires dans des boîtes hermétiques et dans des placards correctement fermés.
– Jeter les cartons ramenés des magasins. Ils peuvent être contaminés par des œufs de blattes.
– Opter pour des plaques électriques (car le gaz dégage en brûlant du dioxyde d’azote).
– Faire attention aux produits d’entretien utilisés.

Salle de bains :

– S’assurer de la bonne évacuation de la vapeur d’eau par l’ouverture d’une fenêtre ou la mise en place d’une ventilation mécanique qui renvoie l’humidité à l’extérieur du logement.
– Utiliser de l’eau de javel pour éviter les moisissures.

Grenier, cave, garage :

– Eviter d’y entreposer des denrées alimentaires ou des produits toxiques.
– Eviter l’empoussiérage et l’humidité.
– Eviter de laisser tourner le moteur de la voiture dans le garage.

Salon :

– Privilégier un canapé en skaï ou en cuir plutôt qu’en tissu.
– Eviter les cheminées à foyer ouvert.
– Eviter d’utiliser sans précaution des produits de bricolage ou d’entretiens (colles…).
– Eviter certaines plantes et fleurs qui sont reconnues comme très allergisantes : ficus, caféiers, cactées, papyrus, gerberas, spathiphyllums, mimosa, tulipes, gypsophiles, stacices- Eviter la présence d’animaux à poils.

ASTHME ET MÉTIERS

L’orientation professionnelle doit se faire vers des métiers différents de ceux connus pour être particulièrement à risque comme la coiffure, la boulangerie, les métiers du bâtiment, la peinture en carrosserie, les professions impliquant l’utilisation de produits d’entretien, le milieu agricole, les métiers exposés aux pollens. Le métier exercé peut être la cause de l’asthme. L’asthme est en effet une des maladies respiratoires d’origine professionnelle les plus fréquentes dans les pays industrialisés. Environ 10% des asthmatiques ont un asthme professionnel.

ASTHME ET GROSSESSE

La maladie d’une femme enceinte peut évoluer de manière imprévisible: dans un tiers des cas, elle s’améliore, dans un tiers des cas, elle s’aggrave, et dans un tiers des cas, elle reste inchangée. Le manque d’oxygène généré par une ou plusieurs crises d’asthme importantes est le risque majeur pour l’enfant à naître. Il peut entraîner à la fois une prématurité et un petit poids de naissance si la maladie n’est pas bien contrôlée, ce qui se produit si le traitement de fond est arrêté de manière inopportune par le patient et même parfois par le médecin. Une grossesse peut être menée à son terme sous réserve d’un suivi médical régulier et concerté entre l’obstétricien, le médecin traitant et le pneumologue.

ASTHME ET PSYCHOLOGIE

Toute maladie chronique peut entraîner un certain état d’anxiété, voire un état dépressif. L’anxiété est généralement améliorée par la pratique de la relaxation, d’un sport et de yoga. En revanche, l’état dépressif doit conduire à une consultation spécialisée auprès d’un psychiatre.

ASTHME ET ALIMENTATION/POIDS

L’obésité semble augmenter le risque d’asthme. Ces deux maladies ont vraisemblablement des causes génétiques et environnementales communes. Etre en surpoids est mauvais pour l’asthmatique ; une hygiène de vie incluant un poids équilibré contribue à un meilleur contrôle de la maladie.

ASTHME ET VOYAGE

Le voyage, lointain en particulier, impose certaines précautions :
– Consulter le médecin avant le départ.
– Il vaut mieux ne pas effectuer un long voyage dans les suites immédiates d’une crise d’asthme sévère. Il faut emporter une quantité suffisante de médicaments.
– Il faut conserver une trousse d’urgence sur soi lors du trajet et du séjour.
– Si possible, il faut emporter en voyage, en cas d’allergie aux acariens, sa housse anti-acariens de matelas et d’oreiller. Il faut emporter l’ordonnance du médecin et les boîtes des médicaments à l’étranger.
– Il vaut mieux prendre une assurance de rapatriement sanitaire.

>> A lire aussi : Voyages, vacances et asthme

L’EDUCATION THÉRAPEUTIQUE

Elle a pour principe de procéder à un bilan des connaissances du patient sur sa maladie, puis sur des séances collectives d’apprentissage et de partage du vécu et des connaissances, de manière à rendre le patient autonome dans la gestion de sa maladie. Toutes les questions développées ci-dessus pourront être abordées lors de ces séances. La désensibilisation ou immunothérapie spécifique ou vaccination anti-allergique. Il s’agit d’un traitement de l’asthme allergique dont le principe est d’essayer d’induire une tolérance de l’organisme vis-à-vis de l’allergène qu’il craint. Il a montré son efficacité s’il est prescrit à bon escient, c’est-à-dire si le rôle de l’allergène est clairement démontré. Il s’effectue par piqûres ou par solution envoyée sous la langue (désensibilisation sublinguale).


Mis à jour le 3 avril 2017

Le diagnostic d’asthme repose sur l’interrogatoire et l’auscultation. Il doit être confirmé par des examens complémentaires :

Mesures du souffle

Elle est indispensable pour le diagnostic et le suivi de la maladie. Pour le diagnostic, on peut rencontrer deux situations. Dans la première, le patient est vu à distance d’une crise banale, à un moment où il va bien. Son souffle, mesuré grâce à un appareil appelé spiromètre, est également normal. La mesure n’apporte alors pas d’élément important pour le diagnostic. Il faut alors recourir au « test de provocation » qui permet de déclencher artificiellement une petite crise, qui est immédiatement interrompue par l’inhalation d’un broncho-dilatateur. Au contraire, lorsque le patient est vu en période de gêne respiratoire, la mesure du souffle sera anormale. Cependant, cette anomalie peut se rencontrer dans d’autres maladies, notamment la forme de bronchite chronique dans laquelle les bronches s’obstruent, appelée aujourd’hui broncho-pneumopathie obstructive chronique ou BPCO. Pour faire la différence entre l’asthme et d’autres maladies des bronches, on procède alors au «test de réversibilité» : le patient respire une à deux bouffes de broncho-dilatateur et le souffle est à nouveau mesuré. L’augmentation de souffle lors de cette deuxième mesure est un argument important en faveur du diagnostic d’asthme.

Les nouvelles thérapeutiques

Elles se fonderont très probablement sur les biothérapies, un peu comme pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Ce sont des médicaments ciblés pour contrecarrer les effets de certains médiateurs chimiques. L’asthme est une maladie polygénique (plusieurs gènes sont en cause), ce qui complique la recherche génétique. Ce qui apparaît beaucoup plus prometteur, et à court terme, c’est l’application en pratique des recherches sur la pharmaco génomique. L’effet de certains traitements, comme les corticoïdes inhalés et les bêta-2 mimétiques, pourrait dépendre de l’arrangement de certains gènes. Une prise de sang pourrait ainsi permettre d’envisager si le traitement prescrit va être efficace ou pas. L’intérêt des vaccins dans le traitement de l’asthme est discuté. Des recherches sont activement menées dans ce domaine. Il est encore trop tôt pour en connaître les résultats.


Mis à jour le 3 avril 2017

Ce que doit faire l’entourage en cas de crise d’asthme

L’entourage familial, les amis et les collègues de travail doivent être prévenus afin de pouvoir réagir de façon rapide.

> Ils doivent connaître le ou les médicaments et leur délai d’action habituel et savoir que le médicament de première ligne à utiliser à forte dose est le broncho-dilatateur.

> Ils doivent savoir qu’un asthmatique faisant une crise est mieux assis qu’allongé pour respirer.

> En cas de crise grave, il vaut mieux qu’ils appellent les secours.

Pour les enfants scolarisés, il est nécessaire d’établir avec le médecin scolaire et le chef d’établissement un plan d’accueil individualisé* (PAI) qui aidera les enseignants à prendre les bonnes décisions en cas de crise.

*PAI : Projet d’accueil individualisé
Ce PAI est particulièrement utile si l’enfant est sujet à des crises soudaines et graves, s’il a une forme sévère de la maladie ou s’il présente une allergie alimentaire poussée.

Ce PAI est rédigé à la demande de la famille par le chef d’établissement, en concertation avec le médecin scolaire et le médecin traitant.

Il permet à l’enfant et aux personnes de son environnement scolaire d’agir en fonction des besoins respiratoires (prévention de l’asthme d’effort, traitement immédiat d’une crise débutante, stylo auto-injectable d’adrénaline en cas de réaction allergique alimentaire grave…).


Mis à jour le 3 avril 2017

Paroles d’enfants asthmatiques

Lorraine, 11 ans

« J’ai de l’asthme depuis le CE2, depuis 3 ans. Je suis allergique aux acariens. Franchement, l’asthme, ce n’est pas si gênant. Au début, je ne pensais pas toujours à prendre mon traitement de fond. Puis, on m’a dit que la seule chose qui pouvait faire qu’un jour je n’ai plus d’asthme, c’était de prendre les traitements. Depuis, je suis mon traitement de fond, c’est devenu une habitude ! Pour moi, la seule chose vraiment embêtante, c’est que je ne pourrai jamais faire de plongée sous-marine. J’en ai très envie pourtant »

Gamal, 13 ans ½

« Je souffre d’asthme depuis mes 12 ans. L’asthme ne me dérange pas trop, sauf que je ne peux pas courir comme mes copains. Et j’aime bien courir. Je suis allergique aux pollens, au latex, au poisson et aux crevettes. Et je n’ai pas le droit d’avoir des animaux. Prendre mon traitement, ça ne m’ennuie pas. »

Grégory, 7 ans ½

« J’ai de l’asthme depuis tout bébé. Je suis allergique à plein de choses : fruits à coque, arachides, œufs, latex…Je ne me souviens pas de tout. L’asthme, c’est pénible, on ne peut pas faire tout ce qu’on veut, par exemple du sport avec mes copains. Et je n’ai pas le droit d’avoir des animaux car je suis allergique. J’aimerais avoir un petit singe. »

Pierre-Thomas, 9 ans

« Je suis asthmatique depuis ma naissance. J’ai des allergies aux poils de chats, de chiens, aux pollens et un peu à la poussière. J’avais un animal mais mon père l’a vendu, ça me manque. Le problème avec l’asthme, c’est que je ne suis pas endurant et je dois prendre beaucoup de médicaments. Ça m’embête un peu, c’est comme une perte de temps mais c’est bon pour ma vie, alors je les prends. »

Propos recueillis par ASGB


Mis à jour le 3 avril 2017

Merci au Professeur Denis Charpin pour avoir relu et validé ces textes.

 

Sources :
> Asthme, Guide à l’usage des patients et de leur entourage, Editions Bash, 2005.

> Asthme et allergies info

 

Brochures :

   

 

Infographie :

Info asthme

Lettre du Souffle :

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Mis à jour le 3 avril 2017

Asthme 1

Asthme 2

Asthme 3

Asthme 4

Asthme 5

Asthme 6

Asthme 7

Asthme 8

Asthme 9

Asthme 10

Asthme 11

Asthme 12

*Source : Données chiffrées européennes du Livre Blanc de l’ERS (European Respiratory
Society).


Mis à jour le 13 avril 2017

Education Thérapeutique du Patient (ETP)

Autant de symptômes différents, plus ou moins intenses et plus ou moins fréquents d’une personne à l’autre.
C’est une approche personnalisée qui permet au patient d’avoir une meilleure connaissance :
• de l’asthme et de ses traitements,
• des facteurs déclenchants,
• de la technique de prise des médicaments inhalés,
• de l’utilisation des matériels de mesure du souffle.

Il est démontré qu’elle améliore la qualité de vie et diminue consultations et hospitalisations d’urgence.

Où apprendre à vivre avec son asthme ?

Cliquez ici pour visualiser la liste des consultations ETP partout en France

Cliquez ici pour télécharger et imprimer la liste des consultations ETP partout en France

 

Etablissements-Consultations education asthme_280716_vf-page-001

ASTHME ET ENVIRONNEMENT : DE NOMBREUX LIENS

La prévalence de l’asthme est en constante augmentation, notamment chez les enfants. En France, aujourd’hui 6 % des adultes et 10 % des enfants sont asthmatiques. Au cours des 5 dernières années, le nombre hospitalisations pour asthme a augmenté, en particulier chez les enfants. C’est la première cause d’absentéisme scolaire. L’asthme est donc plus que jamais un authentique problème de Santé Publique.

L’asthme, une maladie liée à l’environnement

Qui dit asthme dit environnement. L’environnement joue un rôle dans la survenue de l’asthme et est un déclencheur des crises d’asthme. Ce sont des facteurs environnementaux, allergiques ou non allergiques, qui sont à l’origine de l’inflammation des voies respiratoires. Le contrôle de l’environnement est donc un paramètre important dans la prise en charge de l’asthme. Les asthmatiques doivent savoir se protéger des déclencheurs environnementaux, que ce soit à l’extérieur ou à l’intérieur, dans toutes les circonstances, y compris lors de leurs vacances ou pendant leurs loisirs. Pour cela, l’éducation thérapeutique du patient, via les écoles de l’asthme en particulier, est essentielle, tout comme des conseillers médicaux en environnement intérieur, d’une aide précieuse.

La Fondation du Souffle, son rôle essentiel d’information

L’asthme est bien sûr un sujet très important pour la Fondation du Souffle, aujourd’hui encore plus qu’hier car cette maladie concerne de plus en plus de personnes. Une de ses missions est d’informer sur la maladie, mais aussi et surtout sur « comment mieux vivre avec son asthme ? »

Cette Lettre du Souffle en est un parfait exemple. Elle donne les clés pour comprendre les liens entre asthme et environnement et explique comment contrôler son environnement, un facteur clé d’amélioration de la vie des asthmatiques.

Asthme et environnement

Pr Chantal Raherison-Semjen

Pneumologue INSERM U1219 Bordeaux Population Health Université de Bordeaux
Comité Stratégique de la Fondation du Souffle

Qu’est ce que l’asthme ?

 

asthme

L’asthme est un désordre inflammatoire chronique des voies respiratoires. L’inflammation chronique, associée à une hyper-réactivité des voies respiratoires, aboutit à des épisodes répétés de sifflements, d’essoufflement, de sensations de blocage de poitrine et de toux, particulièrement la nuit ou tôt le matin. C’est une maladie chronique fréquente.

Plus de 4 millions de Français souffrent d’asthme dont 400 000 d’un asthme sévère. La prévalence de l’asthme est en constante augmentation, en particulier chez l’enfant. En France le pourcentage de personnes asthmatiques a augmenté de 40 % ces 20 dernières années. Dans le monde, 334 millions de cas d’asthme ont été recensés en 2015 contre 235 millions en 2002-2003. Chez l’enfant, c’est la maladie chronique la plus fréquente et la première cause d’absentéisme scolaire : elle touche 10 % des enfants.
L’allergie est la principale cause de l’asthme. Une cause allergique est ainsi retrouvée chez 70 à 80 % des adultes asthmatiques et chez 95 % des enfants. Ces personnes prédisposées à l’allergie sont qualifiées d’atopiques : elles présentent une hypersensibilité aux aéro-allergènes, tels que les acariens, les squames d’animaux, les moisissures et les pollens.

Le saviez-vous ?

En France, chaque année, l’asthme est responsable de près de 1000 décès chez les personnes de moins de 65 ans.

Quel rapport entre asthme et environnement ?

Les facteurs de risque de l’asthme sont génétiques (allergie et asthme chez les parents) et surtout environnementaux. La présence d’allergènes dans les habitations et à l’extérieur. Il existe également des facteurs externes (tabagisme passif ou actif, pollution atmosphérique, les irritants tels que les sprays domestiques, l’humidité, les infections virales ou bactériennes…)
Allergènes et polluants à l’intérieur
• Polluants biologiques
• Acariens, moisissures, blattes, poils d’animaux de compagnie
• Polluants chimiques
• Produits ménagers, gaz de combustion, tabac, Composés Organiques Volatils (COV)
Allergènes et polluants à l’extérieur
• Polluants biologiques
• Pollens
• Polluants chimiques et particulaires
Monoxyde d’azote, dioxyde d’azote (N02) directement liés à l’automobile – ozone (03) provenant du monoxyde d’azote – dioxyde d’azote et des composés organiques volatils (COV) sous l’effet des rayonnement UV solaires – dioxyde de soufre – Composés organiques volatils (COV) et formaldéhyde.

Source : ademe.fr

Zoom sur l’enquête allergologique

asthme

L’enquête allergologique est indispensable en cas d’asthme compte tenu de la fréquence des allergies, de leur valeur pronostique et des conséquences thérapeutiques (éviction des allergènes, désensibilisation…). La réalisation d’un bilan allergologique est possible quasiment à tout âge, excepté chez le nourrisson de moins de 6 mois.
Elle comprend 3 volets:
1. Interrogatoire sur les circonstances des crises d’asthme, l’exposition domestique, le mode de vie, la présence d’autres manifestations allergiques (eczéma, rhinite allergique, allergie alimentaire…)

2. Tests cutanés allergologiques (pricks tests) aux pneumallergènes (pollens, acariens…) et trophallergènes (lait de vache, soja, oeuf…)

3. Explorations biologiques (prise de sang pour détecter certaines protéines, les IgE spécifiques circulantes) en complément des tests cutanés ou en cas d’impossibilité de ceux-ci.

Source : G. Pauli [1], P. Scheinmann [2], J.-M. Tunon de Lara [3], P. Demoly [4], A.-B. Tonnel
[5] Quand et comment faire une enquête allergologique ? Revue des Maladies Respiratoires, Vol
24, N° 8-C3 – octobre 2007, pp. 15-26

 

Le saviez-vous ?

L’air intérieur (habitats, écoles, lieux publics, bureaux) est 5 à 10 fois plus pollué que l’air extérieur.
Nous y passons 80 % de notre temps !

Un environnement plus propice à l’asthme 

L’asthme et les allergies en général sont en augmentation. Cela peut s’expliquer par plusieurs facteurs : changement de mode de vie, réchauffement climatique, pollution de l’air…

La hausse des rhinites et asthmes allergiques est liée à plusieurs phénomènes. Le premier est notre mode de vie beaucoup plus hygiéniste. De nombreux spécialistes s’appuient en effet sur l’hypothèse hygiéniste pour expliquer l’augmentation des allergies : les enfants seraient trop protégés. Pas assez exposé aux pathogènes extérieurs, leur système immunitaire se retournerait contre toutes les protéines communes du quotidien. Certaines études ont démontré un effet protecteur du mode de vie rural (exposition à des allergènes tels poils d’animaux, poussières… ou niveau d’hygiène inférieur).

Le changement climatique a aussi un rôle. De l’augmentation de l’ensoleillement et des températures résulte une production de pollens plus importante: les pollens sont plus nombreux et les périodes de pollinisation allongées, contribuant ainsi à prolonger la période d’exposition aux pollens allergisants. La distribution et la dispersion des pollens sont également modifiées par des tempêtes plus fréquentes. L’augmentation des précipitations et des inondations, autre conséquence du changement climatique est à l’origine du développement de moisissures, responsables d’asthme grave.

Enfin, la pollution de l’air, intérieur et extérieur, est un facteur majeur d’augmentation des allergies respiratoires et de l’asthme. On estime ainsi que 15 % des nouveaux cas d’asthme sont liés à la pollution.Les polluants domestiques (le premier étant le tabac) ont un impact sur la santé respiratoire : ils nous fragilisent et augmentent le risque d’apparition des symptômes allergiques. Les polluants de l’air extérieur nous fragilisent également. L’exposition à long terme à des concentrations de polluants permanentes peut être à l’origine du développement de l’asthme et des allergies. La pollution de l’air est ainsi à l’origine du triplement des allergies respiratoires liées aux pollens en 20 ans.

On distingue les polluants primaires, émis essentiellement par la combustion de charbon, de pétrole ou d’hydrocarbures : Oxydes de soufre, d’azote, dioxyde de carbone, C.O.V (Composés Organiques
Volatils) et particules en suspension… des polluants secondaires, qui ne sont pas directement rejetés dans l’atmosphère mais proviennent de réactions chimiques de gaz entre eux. C’est le cas notamment des particules en suspension et de l’ozone, qui induisent particulièrement les maladies cardio-respiratoires. Certains de ces polluants jouent un rôle potentialisant les effets de l’exposition à un allergène. L’ozone, par exemple, pénètre facilement jusqu’aux voies respiratoires les plus fines et
favorise le passage d’autres polluants et d’allergènes.

Source : dossier de presse Climat et maladies respiratoires: les pneumologues se mobilisent, novembre
2015 – Barne C et al, Climate Change and Our Environment: The Effect on Respiratory and Allergic
Disease Mars 2013-J Allergy Clin Immunol Practtuce.

Tabagisme passif, facteur d’apparition et d’aggravation de l’asthme

tabac asthme

Une récente méta-analyse et revue de la littérature a conclu à un risque d’asthme accru de 21 % à 85 % en cas d’exposition pré-natale ou post-natale au tabac. Une étude récente a révélé que l’asthme non allergique est significativement plus fréquent chez les enfants dont le père a fumé avant la conception. On sait aujourd’hui que le tabagisme passif agit en synergie avec l’hérédité pour le risque d’apparition de l’asthme. Le tabagisme passif augmente également chez l’enfant asthmatique la fréquence des crises d’asthme et altère la maturation immunitaire.

Source : Burke H, Leonardi-Bee J, Hashim A, et al . Prenatal and passive smoke exposure and incidence of asthma and wheeze: systematic review and meta-analysis. Pediatrics 2012; 129: 735–744.

Le contrôle de l’environnement en pratique

Une fois le ou les allergène(s) identifié(s), il est nécessaire de limiter les contacts avec lui (eux). Selon l’allergène responsable des symptômes de l’allergie, cela sera plus ou moins facile à mettre en place. Il convient également de réduire au maximum les contacts avec les facteurs aggravants les symptômes allergiques. Cela passe par un changement dans ses habitudes et l’adoption de bons réflexes pour améliorer sa vie quotidienne et réduire la fréquence des symptômes.

Les conseils du Pr Denis Charpin, chef du service de Pneumologie-Allergologie à l’Hôpital Nord de Marseille, président du Comité des Bouches-du-Rhône contre les maladies respiratoires

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Comment éliminer les sources d’allergie dans les intérieurs ?
Pr Charpin : Tout dépend de l’allergène à l’origine de l’asthme. Si l’on est allergique aux poils d’animaux, mieux vaut se défaire de ses animaux de compagnie. L’éviction des allergènes acariens est plus compliquée. La première cause de la présence d’acariens dans le logement est l’excès d’humidité. Cette dernière peut être due à une insuffisance de ventilation du logement, un excès de production de vapeur d’eau-linge qui sèche à l’intérieur, cuisine-vapeur… – une surpopulation ou bien encore des défauts du bâtiment. Dans les cas simples, agir sur ces causes permet de diminuer la concentration d’allergènes acariens mais, lorsqu’existe un défaut du bâtiment, il faut faire appel à un professionnel du bâtiment et mobiliser des ressources financières pour réaliser les travaux. En cas d’asthme lié aux blattes, il faut ne pas laisser traîner des poubelles, ne pas utiliser les poubelles en colonne dans les immeubles.

Pourquoi faire appel à un conseiller en environnement intérieur (CMEI) / conseiller en habitat santé (CHS) ?
Pr Charpin : Ces conseillers sont très utiles car ils font un diagnostic des risques et proposent des mesures correctives appropriées pour améliorer la qualité de l’air intérieur et pour obtenir une éviction optimale des allergènes et polluants. En général, c’est le médecin, ou tout professionnel de santé, qui a l’occasion de venir à domicile et constate une relation entre l’état de santé d’un patient et l’état du logement, qui est à l’origine de la demande. Cependant, les personnes asthmatiques ou ayant une autre pathologie respiratoire peuvent demander à leur médecin l’intervention d’un CMEI ou d’un CHS.

Comment les asthmatiques peuvent-ils se protéger à l’extérieur ?
Pr Charpin : Le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France conseille aux asthmatiques, même enfants, de sortir pendant les pics de pollution. Rester confiné expose à la pollution domestique et aux allergènes. La seule exception : ne pas aller à l’extérieur lors des pics d’ozone en été. Les asthmatiques allergiques aux pollens peuvent se protéger avec quelques gestes simples : ne pas sortir aux heures les plus chaudes de la journée, se rincer les cheveux tous les soirs, éviter d’étendre le linge dehors lors des saisons polliniques, ne pas laisser les fenêtres ouvertes et porter des lunettes enveloppantes.

Éducation thérapeutique du patient une partie intégrante du traitement

L’éducation thérapeutique est une démarche qui comprend des activités éducatives d’information et d’apprentissage dispensées par des professionnels de santé. Elle a pour but de donner à la personne malade les compétences pour vivre au mieux avec sa maladie : connaissance de sa maladie, des traitements…

Un des objectifs de l’éducation thérapeutique dans le cadre de l’asthme est d’aider la personne asthmatique à mieux connaître les facteurs d’environnement favorisant ou déclenchant son asthme (allergènes, irritants, tels le tabac) et les moyens d’éviction. Cette éducation thérapeutique se fait sous forme de séances individuelles ou collectives, utilisant des outils interactifs variables selon les âges.

C’est prouvé : intégrée au traitement de l’asthme, l’éducation thérapeutique réduit les hospitalisations et les appels aux services d’urgence, diminue les crises et les symptômes et améliore la vie quotidienne. Cette éducation thérapeutique peut se faire dans des écoles de l’asthme 3 à 4 séances sont souvent suffisantes.

Gestion des loisirs et des vacances  

Les conseils du Pr Georges Nouvet, pneumologue, président du Comité de Seine-Maritime contre les maladies respiratoires.

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Comment choisir son lieu de vacances quand on est asthmatique ?
Pr Nouvet : Il vaut mieux éviter les séjours à la campagne entre mai et août si l’on est allergique aux pollens. En cas d’allergie aux poils d’animaux, attention à ne pas prévoir des vacances à proximité d’une ferme, d’un zoo ou d’un haras car les particules allergisantes peuvent être transportées sur plusieurs kilomètres. La montagne (au-dessus de 1000 m) est bénéfique pour les allergiques aux acariens, car les acariens ne vivent pas au-dessus de cette altitude. En revanche, il faut se méfier de la haute montagne (au-dessus de 2000 m) : l’air froid et sec peut favoriser la survenue de crise d’asthme.
En outre, la diminution d’oxygène en haute altitude peut être gênante. Le bord de mer est moins pollué que l’intérieur des terres mais attention au vent.

Que faut-il prévoir si on fait un voyage à l’étranger ?
Pr Nouvet : Il faut tout d’abord se renseigner sur les vaccins à faire. Pensez à emporter des ordonnances avec le nom des molécules (plus utile que celui du nom commercial du médicament). Le mieux est encore de prendre les emballages des médicaments. Si vous voyagez en Europe, demandez une carte européenne de santé. Vérifiez bien que votre assurance propose un service de rapatriement. Il est aussi conseillé de se constituer un petit lexique, au moins en anglais, pour pouvoir parler d’asthme, de toux, d’essoufflement, d’oppression respiratoire… Enfin, rappelez-vous qu’il vaut toujours mieux partir avec un asthme stable et bien contrôlé car, dans ce cas, il n’y a aucune restriction à mener la vie la plus normale possible.

Quelle trousse de pharmacie faut-il prévoir ?
Pr Nouvet : Elle doit contenir l’ordonnance habituelle, le carnet de santé de l’enfant asthmatique, le traitement de fond et le traitement de la crise (en évitant les aérosols dans les pays chauds), un débitmètre de pointe (peak flow), et éventuellement un plan d’action personnalisé écrit (PAPE).
Quelles sont les recommandations en ce qui concerne les moyens de transport ?
Pr Georges Nouvet : Dans les voitures, il faut changer régulièrement les filtres de la climatisation, rouler les fenêtres fermées et ne pas diriger l’aérateur vers le visage. Si vous voyagez en avion, n’oubliez pas que la pression correspond à une altitude de 1800-2400 m et que l’air des cabines est froid et sec : ce sont autant de facteurs favorisant la gêne respiratoire. Et puis pensez à ne pas mettre votre spray dans la soute car la dépressurisation peut le vider.
Y a-t-il des loisirs à éviter chez l’asthmatique ?
Pr Nouvet : La plongée sous-marine avec bouteille est la seule activité sportive totalement contre-indiquée. Les modifications de pression peuvent être à l’origine de pneumothorax mais la natation, elle, est un excellent sport pour les asthmatiques. D’une façon générale, l’activité physique et le sport en particulier sont essentiels pour leur bien-être.

FICHE SANTÉ
MÉMO ADRESSES ET SITES UTILES

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Pour trouver un conseiller médical en environnement intérieur (CMEI) / conseiller en habitat santé (CHS) : www.cmei-france.fr

Trouver un centre d’éducation repiratoire, une école de l’asthme,… :
Consultez notre site www.lesouffle.org ou appelez la Fondation du Souffle au 01 46 34 58 80.

Connaître les prévisions de risques allergiques près de chez soi
Consultez/recevez les bulletins polliniques et moisissures du réseau national de surveillance aérobiologique (RNSA).

Savoir si un pic de pollution est annoncé
Consultez le site atmo-france.org

La Fédération ATMO France est le réseau national des Associations Agréées de Surveillance de la Qualité de l’Air (AASQA).


Mis à jour le 3 avril 2017

La chronique Santé & Prévention

santé & prévention

L’asthme touche plus de 4 millions de personnes en France, et provoque encore 1 000 décès par an tous âges confondus. Pour tout savoir sur les symptômes, la prévention, et la prise en charge de l’asthme, du 24 avril au 5 mai, 10 experts vous informent à la radio et sur la page soundcloud  de la Fondation du Souffle. 

 

Semaine du 24 avril au 28 avril 

 

Lundi 24 : Quand faut-il évoquer l’asthme ? Marie-Pierre Rinn, patiente asthmatique – Professeur Gilles Garcia, pneumologue (PUPH) au CHU Kremlin-Bicêtre

 

Mardi 25 : Comment confirmer l’asthme ? Docteur Eric Kelkel, chef de service pneumologie à l’hôpital Chambéry

 

 

Mercredi 26 : La prise en charge de l’asthme. Professeur Chantal Raherison-Semjen, pneumologue au CHU de Bordeaux – Hôpital Haut-Lévêque

 

Jeudi 27 : L’activité physique en question. Thomas Busser, champion de France d’aviron et éducateur sportif

 

 

Vendredi 28 : Focus sur les facteurs déclenchants les crises. Professeurs Alain Didier, chef de service, PU-PH, pneumologue et allergologue au CHU de Toulouse

 

 

Semaine du 1er au 5 mai

 

Lundi 1er : Savoir reconnaître une crise. Docteur Philippe Maffre, pneumologue, allergologue à Tours

 

 

Mardi 2 : Que faire en cas de crise d’asthme ? Docteur Philippe Terrions, pneumologue à  Meaux

 

 

Mercredi 3 : Asthme, et si on parlait des enfants ? Professeur Jocelyn Just, pneumo-pédiatre-allergologue au centre de l’Asthme et des Allergies à l’hôpital Trousseau de Paris

 

Jeudi 4 : Grossesse et asthme : ce qu’il faut savoir. Docteur Camille Taillé, pneumologue  (APHP) à l’hôpital Bichat de Paris

 

 

Vendredi 5 : Asthme & Allergies – Fondation du Souffle : deux associations de patients à la Une. Christine Rolland, directrice de l’association Asthme & Allergies – Professeur Bruno Housset, président de la Fondation du Souffle.

 

 


 Mis à jour le 24 avril 2017